耳鼻咽喉头颈外科-鼓室成形术

1、鼓室成形术 耳鼻咽喉头颈外科 11952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了 通过重建而恢复听力的鼓室成形术已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳 传音结构病变的主要治疗手段。我国开展鼓室成形术始于1954年概述2正常听力的要求宽畅的外耳道正常的鼓膜鼓膜听骨链完整连接和活动的底板活动的两窗通过正常咽鼓管功能来均衡鼓室气腔3鼓膜的作用: 鼓膜与镫骨底板面积之比20:1 鼓室的增压作用(扩音约27dB)听骨链的作用: (1)将鼓膜的振动能量传至前庭窗 (2)有一定的扩音作用(约2.6dB)鼓室成形术的生理原理4分型的原则：建立传音结构的方式分型的种类： Wullstein的五型分类法 美

2、国耳鼻咽喉科学会的分类法鼓室成形术分型5Type I 锤骨Type II 砧骨Type III 镫骨Type IV 足板Type V 水平半规管Wullstein分型6鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔不伴乳突根治的鼓室成形术： (1)清除病变的部位仅限于中耳，不行乳突手术 (2)听骨链重建 (3)伴或不伴鼓膜修补 伴乳突根治的鼓室成形术： 中耳乳突根治 + 听骨链重建 + 伴或不伴鼓膜修补 包括开放式鼓室成型与完壁式鼓室成型美国ENT学会分类法7 慢性中耳乳突炎、中耳胆脂瘤、鼓室硬化症、外伤引起的中耳传音系统的缺损，均可在急性炎症控制后行鼓室成形术。手术适应症8鼓室成形术的目的彻底清除病灶、获得

3、干耳封闭鼓室、形成压力正常且大小适中的含气中耳腔鼓膜与内耳之间建立稳定连接且活动良好9术 前 检 查1、耳局部检查：外耳道：（1）有无感染 （2）外耳道形态、宽窄鼓膜：（1）穿孔大小、部位 （2）残余鼓膜 （3）残余鼓膜有无萎缩，对再生鼓膜要按原来 穿孔大小对待 （4）残余鼓膜上有钙化斑，应考虑有鼓室硬化症10术 前 检 查1、耳局部检查：锤骨柄：（1）锤骨柄内移则常有听骨链粘连 （2）注意锤骨柄与鼓岬有无粘连鼓室：（1）鼓室深浅 （2）有无分泌物（菌培养+药敏） （3）鼓室粘膜的厚薄、颜色 a、呈半煮状多示变形杆菌和假单胞菌属感染 b、呈银白色、反光则示鳞状上皮长入 c、有坚实白色小节示有鼓

4、室硬化 11术 前 检 查2、听力检查：音叉试验：电侧听检查之前的初步定性检查纯音测听检查： （1）目的：a、明确听力损失的性质、程度及预估原因 b、从A-Bgap初步估计术后可达到的听力水 平，便于向病人解释 c、术前、术后听力水平的对比（2）注意：a、检查前清除外耳道及鼓室内分泌物 b、要正确使用掩蔽噪声（3）内容：a、气骨导检查 b、贴补试验：材料；注意点；判定标准 c、堵圆窗试验：一般不做12术 前 检 查3、咽鼓管功能检查：包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式分为：（1）咽鼓管被动开放功能检查： * Valsalva氏法 （定性） * Politzers bag吹张法 （定性

5、） * 导管吹张法 （定性） * 咽鼓管-鼓室气流动态法(TTAG) （定性、定量） * 正压平衡试验法 （定性、定量） （逆通气压检查法）13术 前 检 查3、咽鼓管功能检查：包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式分为：（2）咽鼓管主动开放功能检查： * 鼓室滴液法 （带味液体、0.05%荧光素） （定性） * 正、负压平衡试验法 （定性、定量、定位） * 经咽鼓管传声检查法(Sonotubometry) （定性） * 咽鼓管造影 （定性、定位） 吹张通、造影不通：鼓口病变 吹张不通、造影通：咽口病变14决定手术适应症时需考虑的问题4、鼓室粘膜不可逆的病变：鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等

6、。需注意点：这些病变的部位比它的范围更重要 咽鼓管鼓口病变：*不易彻底清除 *术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞 圆窗病变：清除病变后易形成纤维化 前庭窗病变：清除病变难度大，易致感音神经性聋(5%) 病变局限于鼓岬：手术效果好病变范围越广，术后粘连的机会越大鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤15决定手术适应症时需考虑的问题5、咽鼓管功能：咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易 致暂时性咽鼓管功能障碍若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善 后再施行手术咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭 锁，如膜性封闭；鼓口息肉等咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差16决定手术

7、适应症时需考虑的问题6、两耳的选择：一般原则：先做听力较差耳但不能单从听力来考虑，应结合手术难易及提高听力的可能性来选择术耳的侧别17181920212223完壁式鼓室成型术最早由Jansen创用，由前后联合进路鼓室切开手术治疗胆脂瘤和中耳慢性感染。24CWU手术步骤乳突轮廓化开放面隐窝清除乳突腔、上鼓室、中鼓室病变保留残存的听骨重建听骨链修补鼓膜2526272829CWU优点愈合时间短没有开放的乳突术腔外耳道感染机会小没有因温度变化导致的眩晕30CWU缺点鼓室某些关键解剖部位的显露受限清除病变不彻底31CWD手术步骤乳突轮廓化断桥、开放上鼓室、去除残余听骨修薄外耳道皮瓣，去除部分外耳道软骨剪

8、开外耳道皮瓣，使乳突腔与上鼓室、中鼓室形成一完整的腔重建听骨链修补鼓膜323334CWD优缺点优点：清除病变彻底缺点：遗留较大的乳突根治术腔术后定期清理外耳道再感染温度变化导致的眩晕无法正常佩戴助听器35自体骨粉在CWD的应用乳突轮廓化前留取健康骨皮质骨粉乳突骨皮质或者颅骨骨皮质完成开放式乳突根治术后以健康骨粉填塞上鼓室、鼓窦、乳突腔骨粉表面以筋膜完全覆盖，消灭乳突腔，形成近似正常的外耳道36自体骨粉的应用重建听骨链，修补鼓膜耳道皮瓣复位，纱条填塞耳道 优点：克服了开放式乳突根治术后遗留的大的根治术腔；减轻咽鼓管压力，防止内陷袋形成。37术后处理（1）预防感染（2）填塞物取出：术后10天（3）

9、感染的处理（4）移植物血运差、穿孔（5）咽鼓管吹张38鼓室成形术的预后影响因素咽鼓管功能听骨链的状态赝复物的性质中耳粘膜状态CWU 或CWD分期手术年龄39锤骨的保留Yung和Vowler观察了242例听骨链重建，术后6个月时锤骨缺失与耳流脓是不利因素；术后5年，仅锤骨缺失是不利因素保持了鼓膜形态，维持赝附体适当的张力另一方面锤骨缺失，表明病变严重40完整的板上结构大部分作者报道PORP的听力优于TORP2009年House研究所Shelton 和Sheehy报道了400例鼓室成形术的病例，在镫骨板上结构存在时79%的患者获得A-B gap小于20db的听力；而仅存底板者仅67%的患者达上述听

10、力完整的镫骨板上结构更有利于维持听骨链的稳定性。41CWU和CWD大部分学者报道CWU的术后听力优于CWDCWD的病例术后中耳腔浅，含气腔小，赝附体与鼓岬、面神经嵴接触机会大CWU的病例术后中耳、乳突、外耳道接近正常的解剖生理结构42分期手术一期建立含气腔，形成稳定的鼓膜位置，二期“second look”、重建听骨链。 主要的取决因素鼓室粘膜病变较重鼓室粘膜剥脱导致纤维化、瘢痕粘连、影响听骨链的运动一期放置硅胶片，二期取出胆脂瘤不能完全清除前庭窗是否固定43年龄因素老年病人： 移植物的血运差，成活率较低 常伴有神经性聋，听力恢复有限度有作者提出年龄上限为60岁，但应根据病人的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定儿童病人：非胆脂瘤12岁以下不主张手术，其理由：术后护