2016成人呼吸科aecopd的早期诊断

1、AECOPD慢阻肺急性加重的早期诊断434.857,0222016/05/09-2017/05/08仅供医疗专业人士参考慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测 目 录慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测AECOPD意义及影响1 GOLD20162 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-111降低患者生活质量2症状及肺功能常需要数周才能恢复3 加速肺功能下降4 死亡率高，特别是住院患者5 高社会经济成本 急性加重导致住院的COPD患者长期预后很差，3年死亡率约为50%1我国

2、调查, 慢阻肺患者每年约发生0.5-3.5次的急性加重，急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。国内研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币2慢阻肺急性加重的影响频繁急性加重伴随 肺功能 的不断下降Hansel T, Barnes P. Lancet 2009;374:744-55.Hospitalized Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Risk Factors and es in the ECLIPSE Cohort. Chest. 2014 Oc

3、t 30. 急性加重能增加COPD患者的 三年死亡率 和 住院负担。COPD非住院率生存率ECLIPSE研究：前一年因急性加重住院的患者其三年死亡率明显高于未发生急性加重的患者，其非住院时间明显少于后者。一项观察性队列研究随访了2138例COPD患者，观察在3年期间因急性加重需住院的发生率、风险因素和死亡率，其中670例患者共出现1452次需住院的急性加重，且因急性加重住院的患者死亡风险更高（P0.001)Hospitalized Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Risk Factors and es in the

4、 ECLIPSE Cohort. Chest. 2014 Oct 30. 不同GOLD分级的病人，前一年急性加重对其 三年生存率 的影响。COPD急性加重的影响频繁急性加重发作的患者生活治疗较低炎症增加疾病进展更快住院风险增加死亡率升高急性加重再发风险增加Qureshi H, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Chronic Dis, 2014 Sep;5(5):212-27.慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻

5、肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测AECOPD患者肺功能损害超出日常变异肺功能时间（天）稳定期正常波动可能定义为急性加重的肺功能下降水平GOLD2016慢阻肺急性加重定义：（AECOPD）是指COPD急性起病的过程，其特征是短期内患者呼吸系统症状恶化，超出日常的波动范围，并且导致需要改变药物治疗完全依赖于临床表现，无客观标准临床排除性诊断COPD及AECOPD的认知诊断不足AECOPD早期诊断治疗疗效优于晚期治疗AECOPD诊断特点Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7(2):91-97入院前未诊断为慢阻肺入院前已诊断为慢阻肺首次因急性加重

6、住院患者入院前的 诊断情况（英国）一项回顾性病例分析收集了41例因AECOPD而第一次入院治疗的患者资料，其中14例患者在入院前并未诊断为COPD，而此次入院被诊断为COPD。Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-52超过50%的慢阻肺急性加重未被报告，而这些事件可产生严重的不良临床后果。14未选择就诊选择就诊唐永江等。中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（3）：233-236咳嗽、咳痰、呼吸困难等无明显症状根据GOLD指南纳入慢阻肺患者343例中因症状求医的诊断情况如下：我国西部农村慢阻肺患者诊治现状：AECOPD早期诊

7、断治疗疗效更佳Am J Respir Crit Care Med. 2004 15;169(12):1298-303越早就诊治疗，AECOPD症状恢复时间越短；开始治疗时间每延迟1天，恢复时间延长0.42天(P0.001)症状恢复时间（天）开始AE和开始治疗的时间间隔（天）研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列，记录患者呼吸道症状和急性加重状况。结果共报道了1099次急性加重，且越早治疗，恢复得越快。 GOLD指南(2016)无明确分级标准AECOPD的评价基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗-GOLD 20165.1 AECOPD评估：病史COPD气道受限

8、的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前的治疗方法既往机械通气使用情况5.2 AECOPD评估：体征辅助呼吸肌的使用情况胸壁矛盾呼吸中心性紫绀的出现或加重外周水肿进展血流动力学不稳定意识障碍实验室检查脉氧计-诊断呼衰胸片-鉴别诊断心电图-诊断合并的心脏疾病全血细报计数-发现红细胞增多/贫血/白细胞增多脓痰-经验性抗生素的指征生化异常-AECOPD或合并症导致评估分级GOLD20165.3 AECOPD入院的潜在指征COPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难重度COPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心

9、衰或新出现的心率失常）频繁的急性加重高龄家庭治疗无效5.6 收住ICU的适应症对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）持续性低氧血症或进行性加重（PaO2 5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH7.25）,氧疗或无创通气无效.需要有创机械通气血流动力学不稳定-需要使用升压药-GOLD 2016非住院住院自己处理门诊普通住院ICU没有统一的AECOPD分级标准大部分根据医疗资源使用分级根据医疗资源使用分级的缺陷：医生决定这些医疗处理的依据是未知的易受各地医疗资源多少影响，各地差异大描述性的分级方法，缺乏客观标准及精确性，对医生诊疗具体

10、病人无很大帮助-Eur Respir J 2007; 29: 12241238 -Proc Am Thorac Soc Vol 4. pp 597601, 2007 -INT J TUBERC LUNG DIS 2011;15(5):680686 roc -Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 11,12181224,2012AECOPD目前分级方法的不足EXACT-PRO量表-Chest. 2011 Jun;139(6):1388-94. -Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):323-9.14项B

11、reathless todayHow breathless todayShort of breath with personal careShort of breath with indoor activityShort of breath with outdoor activityCough todayMucus when coughingChest congestedChest fortChest tightDifficulty with mucusWeak/tiredSleep disturbedScared/worried总分：0-100分分值越高AECOPD越重（仍在不断修订和验证中

12、）AECOPD时的ECXACT评分高于稳定期COPDAECOPD时患者ECXACT评分随病程的改变慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级1. Celli BR,et al.ATSERS Task ForceStandards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：asummary of the ATSERS position paperJEur Respir J，2004，23：932-9462004年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）推出的慢阻肺急性加重的严重程度分级I级（门诊治疗）II级（普通病房治疗）III

13、级（入住ICU治疗）合并症情况+急性发作频率+慢阻肺严重程度轻度/中度中度/重度重度血流动力学稳定稳定稳定/不稳定使用辅助呼吸肌，气促不存在+初始治疗后症状持续存在否+:不可能存在；+可能存在；+：很可能存在病史患者状况慢性阻塞性肺疾病急性加重I级 门诊治疗患者教育检查吸入技术支扩剂SABA和/或LAMA，可考虑加用LABA激素泼尼松30-40mg，口服，10-14d；考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗SABA：A short-acting beta 2-agonist ，短效2受体激动剂LAMA：long-acting antimuscarinic agen

14、t，长效抗胆碱能药物LABA： long-actingbeta2-agonist，长效2受体激动剂1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重II级/III级 病房治疗 普通病房ICU病房1.氧疗/机械通气2.支扩剂呼吸机治疗者，进行定量雾化吸入3.糖皮质激素根据患者耐受程度选择激素给药方式考虑应用定量或雾化吸入糖皮质激素4.抗菌药物1.氧疗2.支扩剂3.糖皮质激素加用糖皮质激素4.抗菌药物5.考虑无创通气1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1

15、-11慢阻肺急性加重的意义及影响慢阻肺急性加重的诊断和评估慢阻肺急性加重的预测缓解症状提高运动耐力改善健康状况减轻症状降低风险Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013最大程度降低当前急性加重的影响慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标预防可能发生的急性加重稳定期COPD管理治疗目标-GOLD 2016AECOPD治疗目标预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率预防可能发生的急性加重最大程度降低当前急性加重的影响AECOPD 预测因素表型预测 量表预测 生物学标志物预测COP

16、D 频繁急性加重表型COPD分为四种表型1-2：合并慢性支气管炎或肺气肿的罕见急性加重COPD-哮喘重叠综合征以肺气肿为主的频繁急性加重以慢性支气管炎为主的频繁急性加重频繁急性加重表型患者预后更差2 。Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121;Miravitlles M et,al Treatment of COPD by clinical phenotypes Eur Respir J,2013,41(6):1252-56既往急性加重的预测作用-ECLIPSE研究Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 36

17、3:1128-1138Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138急性加重的未来风险Exacerbations in following year无急性加重的患者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者第1年第2年第3年一项大型观察性队列研究分析了ECLIPSE研究中的2138例患者急性加重的次数和相关因素，在3年期间，随着疾病严重程度的增加，急性加重的发生也更常见、更严重。结论使用第一年急性加重的频率来预测第二年急性加重的频率具有60%的灵敏度及83%的特异度。对于所有GOLD分级的COPD患者，预测急性加重的唯一最佳指标为

18、既往急性加重的历史。频繁急性加重表型可用于预测未来3年的急性加重频率Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138如果三条标准有所冲突，使用最高风险进行评估GOLD 201630风险 ( 气流受限的GOLD分级)风险 （急性加重史）2急性加重史 或 1因急性 加重住院 1急性加重史且 未因急性 加重住院(C)(D) (A)(B)CAT 3mg/L)，血纤维蛋白原(14mol/L)，血白细胞计数(9*109/L)三者同时升高与发生AECOPD风险相关。该预测灵敏度不受GOLD分级和既往AE历史影响，即使在轻度COPD患者或既往无

19、AE历史的患者中也相同。Thomsen M, et al. Inflammatorybiomarkersandexacerbationsinchronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2013 Jun 12;309(22):2353-61稳定期生物标志物作为急性加重预测因子的临床意义Koutsokera A, et al. Chest. 2012;141(2):396-405迄今为止，尚无单一标志物获得认可，但其中一些可提供临床意义的有用信息慢阻肺急性加重疾病负担重1-4 慢阻肺急性加重的诊断率低， 目前评估标准有待大家实践5-7慢阻肺急性加重的预

20、测：对于所有GOLD分级的COPD患者，预测急性加重的唯一最佳指标为既往急性加重的历史，基础CAT值能高度准确预测至第一次急性加重的时间；迄今为止，尚无单一标志物获得认可8-10总结 1 GOLD20152 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-113 Mllerova H, et al. Chest. 2014 Oct 30. 4 Qureshi H, et al. Ther Adv Chronic Dis, 2014 Sep;5(5):212-27.5 Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7

21、(2):91-976 Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-527 唐勇江,等.中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（13）：233-2368 Hurst JR, et al. ECLIPSE N Engl J Med, 2010; 363:1128-11389 Sang-Do Lee. et al.PACE,Res Med, 2014;108:600-60810 Koutsokera A, et al. Chest. 2012;141(2):396-405【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在

22、其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二

23、次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒简明处方资料 API【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的