强化质量管控创建放心医院

1、强化质量管控 创建放心医院中国石油中心医院2013年11月第一部分医院概况中国石油中心医院是伴随着中国石油工业发展成长起来的医疗卫生机构。始建于1974年，原为管道局职工医院。1994年更名为中国石油天然气集团公司中心医院。综合三甲医院（1995年）承担临床医疗、教学、科研职能承担企业员工健康保健和健康管理职能河北医科大学石油临床医学院中国石油职业卫生技术服务中心中国石油突发公共卫生事件应急救援中心中国石油医疗远程会诊中心中国石油扶贫援藏医疗支撑单位中国石油卫生系列高级职称评审委员会主任委员单位中华预防医学会石油系统分会主任委员单位河北省医院协会副主任委员单位中国企业医院协会副主任委员单位注册

2、床位818张。年门诊量75万人次，出院患者1.6万人次。医院设有52个临床医技科室。员工 1441 人。卫生专业技术人员 1155 人。高级职称 202 人。硕士以上学历 184 人。2012年被中国医院协会授予全国百姓放心百佳示范医院第四周期百姓放心医院分工和自评结果序号评价内容自评责任部门1医疗护理质量1.1一、医疗质量管理A质控办1.1.1C有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。符合1.1.2C有医疗质量管理考核体系和管理流程。符合1.1.3B进行医疗质量考核，并有记录。符合1.1.4A对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施

3、。符合1.2二、医疗技术管理D医政科1.2.1C有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。符合1.2.2C有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。不符1.2.3C主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。符合1.2.4C有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。不符1.2.5B有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。不符1.2.6A主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。不符落实标准，责任分工评价项目评价结果责任部门一

4、、医疗质量管理A质控办二、医疗技术管理D医政科三、临床路径与单病种质量管理D质控办四、住院诊疗管理D医政科五、手术治疗管理A质控办六、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。D质控办七、急诊管理D急诊科八、重症医学科管理AICU九、护理管理D护理部十、药事与药物使用管理A药学部十一、输血管理A输血科十二、医院感染管理A院感办十三、病历（案）管理A病案科十四、查对制度A质控办十五、手术安全核查制度A质控办十六、妥善处理医疗安全事件D医患办十七、预约诊疗服务D门诊部十八、门诊流程管理D门诊部十九、急诊绿色通道管理B急诊科二十、就诊环境管理B门诊部二十一、保障患者的合法权益A质控办二十二、投诉

5、管理D医患办二十三、开展多种形式的公益性活动A党群处二十四、依法执业A医政科二十五、信息管理D信息科二十六、医德医风管理A党群处二十七、收集意见和建议B党群处二十八、开展社会评价活动B党群处二十九、参加全国百姓放心示范医院组织的各项活动B评审办三十参加全国百姓放心示范医院培训A评审办30个项目中： A 14项、 B 5项、 D 11项第二部分质量管理与持续改进一、建立并完善三级质量管理体系建立健全医院、科室个人三级质控网络（2006年）。明确院长是医院质量管理第一责任人。科主任是科室质量管理第一责任人。明确各级质控管理职责。常务副院长具体分管质量工作。全面质量管理，全过程控制、全员参与。4项基

6、本任务质控小组建设基础质量管理与培训环节质量管理终末质量检查与持续改进 强调科主任在质量管理中的核心作用7项基础工作落实质控计划当好本科室质控小组组长每周检查本科室质控工作情况抓好急危重症患者的诊治质量落实14项核心制度将质量控制意识贯穿在工作全过程确保质量管理资料有效完整二、打造医疗安全长城工程打造医疗质量长城工程，打开质量管理工作局面每季度全面医疗质量检查、专项环节质量检查每半年基础质量培训、检查、考核开展QC小组活动，推进持续质量改进自1999年开展QC活动 ，进行质量改进共120项，其中获得奖项51项。9项获全国、省部级奖项，42项获企业奖项。三、联合质量检查与通报建立了质控、医政、护

7、理、院感、门急诊、物价、医保、病案8个职能部门的联合督查机制。每季度质控会，全面通报检查结果。重点点评分析会，总结医疗质量存在的问题，分析产生问题的原因和经验教训，提出整改要求。委员会是在医院中履行参谋、管理职能的一组人，主要职能为针对某项或某类工作进行研讨、审批和决策、监管，是一种跨部门的虚拟组织结构，是集体管理的一种重要的组织形式。工作宗旨：以员工、患者和医院整体利益为中心，就医院建设发展中存在的关键、重点和难点问题，特别是涉及质量与安全的问题，在主任委员的主持下，进行集体讨论、决策和监管。为医院党政领导班子的决策提供依据，支持并监督相关职能部门的工作。 四、开展委员会管理决策层控制层管理

8、层执行层操作层36个委员会序名称(决策层)控制层主管院长1医院质量与安全管理委员会评审办孟令权2医疗技术管理委员会医政科马德库3医疗质量管理委员会质控办马德库4临床路径管理委员会质控办马德库5医疗安全与风险管理委员会医患办马德库6应急与扶贫管理委员会应急办马德库7药事管理与药物治疗学管理委员会药学部郭文有8医院感染管理委员会院感办王增立集体判断。有利于集思广益，能够代表大多数人的利益，制定政策更容易从实际出发，更可行。增进激励。有利于激发与调动更多人员、特别是专业技术人员参与管理的积极性，发挥参与管理的优势。制约权力。委员会做出的决策都是经过集体讨论并通过的，有利于避免权力过分集中，避免一人武

9、断决策。把握发扬委员会管理的优势改善协调。因为委员会在讨论或决策某一问题时，本身就是一种很好的沟通，自然地起到改善协调作用加强协作。委员会的工作可以涉及多个部门的工作，能够加强部门之间的协作与沟通。有利执行。委员会的工作和决议，易被群众理解和接受，相对容易贯彻执行。把握发扬委员会管理的优势效率比较低。有时成本高。会产生折衷性决策。责任不明。努力克服委员会管理的不足慎重考虑某项工作是否采取委员会形式。申请与废止。慎重确定委员会的职责权限范围。慎重遴选委员会成员。人员构成兼顾管理、专业、沟通能力。委员不一定德高望重，但必须责任心强。慎重确定重点项目、重点指标。可行、可操作。慎重决议。一般须通过领导

10、班子/院长同意后执行。委员会管理的5个慎重五、薄弱环节质量管理建立医院内审员队伍，开展日常评审，每周向院长汇报一次，找出重点系统问题，重点整改。完善患者转科流程、改进急诊患者输血流程、优化术中输血流程、改进住院患者早期康复治疗、规范抢救车管理应用管理工具，以点带面。手抓着点、心系着面，以具体项目带动某项工作管理体系建设，建立整体和持续改进的理念和方法。80/20法则F阶段发现问题转科操作耗时长，部分患者尤其是急、危重患者电子病历比患者本身转入延迟 0.5-4小时，影响诊疗的连续性，存在质量安全隐患。对患者与病历同时到达转入科室、患者病情评估、知情同意、保证患者转科途中安全无具体规定。O阶段成立

11、CQI小组医务处、质控办、信息科、ICU等临床科室医护人员组成。FOCUS-PDCA案例分享：完善患者转科流程C阶段明确现行流程，设定改进目标当前流程1患者转科前医生梳理医嘱(用药、检查、检验医嘱）2停止未执行医嘱3护士完成取退药操作存在问题1 转科程序控制不符合临床需求2 检验科标本接收不及时3 病理标本接收不及时改进目标转科操作控制时间10分钟内，保证病历与患者同时转入 U阶段根本原因分析转科操作时间长电脑转科操作不熟练 护士医生其他临床工作影响取药退药电脑转科操作不熟练HIS系统程序 辅助科室 检验科标本接收不及时核医学标本接收不及时病理标本接收不及时转科程序控制不符合临床需求S阶段选择

12、流程改进方案调整转科控制程序，医生梳理医嘱后即可转科，护士取药退药可延迟进行。信息科授权，急诊时间可接收常规检验标本；检验科接收到标本即点“执行”。转科程序控制取消对病理申请医嘱的控制。P阶段计划阶段资料收集实施优化流程制定改进方案协调调研9.21-10.89.1-9.208.22-8.318.15-8.21 时间 项目D阶段实施阶段临床科室患者转科时实施病情评估，履行知情同意，对于危重患者书面知情同意，病历随患者及时转到转入科室。按优化的程序操作。信息科优化转科程序。授权检验科急诊时间可接收常规检验标本。医技科室接收标本及为患者进行检查后及时完成电子病历操作，不能提前或延迟进行操作。C阶段检

13、查阶段 通过数据收集显示，患者转科操作10分钟内能够完成。A阶段处理阶段 制定患者转科流程 修订转科制度六、“实缺陷”质量管理模式制定缺陷管理办法、医疗质量监测报告制度、医疗风险防范与控制管理规定、医疗不良事件投诉处理制度，明确不良事件报告流程和规范。持续改进P DA C缺陷管理与医院文化的结合对投诉缺陷、自查缺陷和鉴定缺陷给予明确划分。定义缺陷轻、中、重度标准。鼓励自查、自报、整改缺陷，调动科室和基层质控组织的积极性。完善细化缺陷管理的内容七、质量管理在院内网的交流与留痕医院管理痕迹执行与痕迹文件(名单、职责、架构图)工作制度、管理流程工作方案/计划工作总结(半年)考核方案/标准考核结果重点

14、项目/关键环节清单监测指标/项目目标、监测结果重点监控项目与持续改进工作例会与专题会(签到、记录、执行)各委员会的特殊要求科室管理质控办现执行的本科室管理相关的法律法规本科室负责管理的规章制度（注明执行与废止时间）日常发布的按发布时间排序科室计划、总结、职能、人员分工、岗位职责、工作流程、作业指导书、科务会、业务学习、应急预案重点项目一:质控办抓环节、终末质量方案及结果通报重点项目二与质控相关的培训、考核重点项目三质量检查、通报、整改等持续改进相关资料体现科室内部工作系统、连续性和持续改进。记录科室管理工作痕迹（强调不能代替书面的记录）。有利于科室人员参与管理、学习与沟通（留传承）。有利于各科室间的交流与学习。优 点医院跟着国