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文档简介
1、1大唐环境沈东热电项目部“ 67 ”人身死亡事故辽宁大唐国际沈抚连接带热电厂“上大压小”新建工程(以下简称“沈东热电”)输煤系统由大唐环境产业集团股份有限公司(以下简称“大唐环境”)总承包(EPC模式),其中一号栈 桥施工分包给天津六建建筑工程有限公司(以下简称“天津六建”)。2017年6月7日,天津 六建施工人员在进行一号栈桥外墙板固定檩条施工作业过程中,发生一起人员高空坠落,造成一 人死亡事故。事故详细情况正在调查中,简要情况如下:一、事故经过2017年6月7日15时32分,天津六建施工作业成员某亮(组长)、宋某(死者,男,54 周岁,焊工)、某瑞章、某宽峰、某宗伟进行一号栈桥封闭用外墙板
2、固定檩条安装作业。宋某蹲 在栈桥顶部斜梁上进行牛腿、檩条焊接作业,某宽峰用右手托住正在焊接的檩条,某瑞章站在顶 部斜梁靠近转运站外墙处准备下一檩条安装作业,某宗亮在T1转运站为宋某取焊条,某宗伟等 两人在地面运输材料。15时32分,宋某将身体探出栈桥进行檩条固定焊接时从栈桥上坠落,坠 落过程中安全带护绳断裂,坠落至地面(高度11米)。同组作业人员某宗伟听到落地声后立即赶回事发地点,用手触摸宋某颈动脉,感到仍有脉搏, 15时33分拨打120急救电话,同组其它人员用木板抬到天津六建临时应急的车辆上送往医院抢 救,15时50分许在路上与赶往事发地的120急救车会合。16时02分左右经120急救人员抢
3、救 无效死亡(最终以公安部门出具的报告为准)。二、初步原因1宋某蹲在一号栈桥顶部(距地面11米)临边斜梁上,头朝下身体探出栈桥进行牛腿焊接 作业,只采用安全带做安全防护措施,作业中发生人身坠落。2宋某在坠落过程中安全带护绳断裂,未能起到保护作用。经查验安全带护绳断裂处有明显 烧损痕迹(沈阳市安监部门正在进行鉴定工作)。三、暴露问题天津六建施工人员使用不合格的安全带(安全带护绳有烧损),在发生人身坠落时,安 全带护绳断裂,没有起到安全防护用具的作用。天津六建施工人员在高空临边作业中未按照施工方案中安全措施要求搭设临时施工平台 和铺设安全网。天津六建施工人员高空作业时,没有按要求设置高空作业人员安
4、全监护人。4大唐环境项目部疏于对分包单位的管理,未对分包队伍的违章行为进行有效控制,包括未 对此次作业存在的安全风险明确交底,未对分包单位安全措施是否落实进行检查,在施工人员准 入手续未完全办理完成的情况,擅自允许分包单位人员进入现场施工。5.监理单位未对施工人员未按已审批的施工方案做好有效的安全防护,违章施工进行控制。 对风险性较大的高空作业未进行旁站监护,未尽到安全监控的职责。6沈东热电公司对树立“大安全”理念不深入、不到位,未对施工现场做到“全方位、全天 候、无死角”地进行安全监控,对总承包单位的分包管理不到位,安全管理有漏洞。2、7月12日华电蒲城发电在检查除氧器漏点部位过程中发生 意
5、外,造成两人死亡一人受伤7月12日16:50许,陕西华电蒲城发电有限责任公司N95机组正常运行中(570MW ),由于除 氧器预留管口盲板在基建时存在严重安装质量缺陷突然爆开,导致现场正在检查确认轻微刺汽缺 陷的3名人员受伤,立即送蒲城县医院进行急救,经多方努力抢救,作业人员杨某某(耐特公 司)、李某某(蒲电公司)经抢救无效死亡。于某(蒲电公司)目前身体状况稳定。一、基本情况蒲电公司装机容量为2700MW,分三期工程建设。其中三期(N95、6机组)工程安装两 台660MW引进型国产燃煤机组,2008年12月投产。蒲电公司N5机组除氧器设计压力 1.57MPa,工作压力0.147-1.335MP
6、a,设计温度250C,出水温度190C,除氧器平台高度 6.05米,正常运行时凝结水经低加送至除氧器,四段抽汽作为加热汽源在除氧器与凝结水混合 加热除氧后,经给水泵提供锅炉给水。事发前运行工况2017年7月12日16:40 ,N5机组AGC投入AVC投入负荷570MW , A、B、C、D、E磨煤机运行,A、B电泵运行,A凝结水泵变频运行,除氧器水位1780mm , 除氧器压力1.0MPa,温度185C。本次N5机除氧器朿忻的预留管口盲板为2008年投产时的 原始安装焊口。二事故经过2017年7月4日,蒲电公司汽机检修部辅机班班长在设备系统巡回检查过程中,发现N9 5机组除氧器西侧顶部预留管口盲
7、板焊缝有漏点,7月5日开始办理消缺工作申请单,计划联系陕 西耐特科贸有限公司(以下简称耐特公司)进行处理。7月6日该申请单批复完毕。7月12日15:10汽机检修部辅机班班长在生产二门口将陕西耐特科贸有限公司杨某某、贺 某某领到班组进行安全技术交底,16:15班组交底完毕,于某、李某某、杨某某、贺某某4人前 往三期机房准备检查。16:45左右,于某、李某某、杨某某到除氧器漏点部位进行检查,贺某某 在汽机房13.7米平台等候。在进行漏点确认的过程中,约16:50 ,预留管口盲板焊缝突然刺开, 刺出的蒸汽将正在确认漏点的三人从除氧器平台上(标高6.05米)吹落至汽机房13.7米平台, 3名人员均受伤
8、,立即送蒲城县医院进行急救,经多方努力抢救,作业人员杨某某(耐特公司)、 李某某(蒲电公司)经抢救无效死亡。于某(蒲电公司)目前身体状况稳定。7月16日,经专家组调查分析并结合技术监督报告,初步确认这是一起因特种设备基建安 装严重缺陷造成的人身伤亡事件。同时蒲电公司将本次事件向华电陕西能源有限公司、中国华电 集团公司、蒲城县安监局、蒲城县市场监督管理局进行上报。3、国电宁夏石嘴山发电有限责任公司“5.26”输煤系统人生死 亡事故报告、设备概况国电宁夏石嘴山发电有限责任公司现有装机4X330MW机组,输煤系统主要由10段24条 皮带机、2台碎煤机、2台滚轴筛、2台斗轮机、8台叶轮给煤机、2台电子
9、皮带秤、4台头部伸 缩装置、36台犁煤器等组成,系统采用集中程序控制,可在输煤程序室通过上位连接程序控制, 实现输煤系统设备程序启停,也可就地启停设备,在汽车卸煤沟和火车卸煤沟下,各装有2条 皮带机,每条皮带机上各装有2台给煤量可调的叶轮给煤机。#1甲、乙皮带机和#3甲、乙皮 带机的头部装有二工位和三工位的头部伸缩装置,用于输煤甲、乙系统的交叉切换,煤场设备有 2台斗轮堆取料机,用于汽车、火车来煤的堆料储存和煤场取料。二、事故进过(一)跑煤经过2017年5月26日发电二部燃运四班上白班。10:03就地值班员赵某某、朱某某接到程控 主值徐某某通知,进行甲系统实煤校验工作,需要将#1乙带工位头由甲
10、工位”切换至乙工 位”。在操作#1乙工位工程中有三组滑动托辊组脱落,停止操作并联系检修处理,此时#1乙带 工位头一部分处于通#2乙带落煤管上方,一部分处于#2甲、乙皮带中间部位,因#1乙带甲工 位到位信号被强制,上位机显示工位为甲工位,因#5甲皮带上部有积煤,实煤校验试验未进行。14:00发电二部燃运五班接班,运行方式为乙系统检修退备,甲系统运行。14:20配合热控 设备管理部做甲皮带秤试验校验,停运甲系统供煤,14:40许可甲皮带秤实煤校验电气二种票后, 开始进行甲皮带秤实煤校验,16:20甲皮带秤校验工作结束。14:35燃灰设备管理部燃检班办理 有限输煤#1乙带更换托辊”工作票,14:50
11、运行班长李某某许可此项工作,16:10检修工作 结束,程控值班员郭某某用对讲机通知吕某某(死者)恢复#1乙带安全措施,并将#1甲带由甲 工位”切换至乙工位”。16:30吕某某(死者)汇报#1乙带现场检修人员已撤离,控制电 源已送上、#1甲带已由甲工位切换至乙工位”。16:40启动甲、乙系统,按照掺烧方案要求启动汽车沟#0甲、乙带,给四台机组各仓配煤。 18:31参照掺烧方案要求启动火车沟#1乙带,与汽车沟掺配上煤,启动前安排值班员李某某检 查后汇报正常。18:32 #2乙带发拉绳事故跳闸”信号,#2乙皮带跳闸,程控值班员正在检查 时,#2甲皮带也发拉绳事故跳闸”信号,#2甲皮带跳闸。就地值班员
12、王某某检查发现#2带 尾部中间楼梯过道堵煤严重,向班长李某某进行了汇报,班长向部门专责毕某某汇报:现场 #2带尾部撤煤”,专责毕某某问:撤煤多不多,是否影响上煤?”李某某汇报:大约两三吨”。(二)清理积煤经过班长李某某安排程控值班员郭某某通知输煤各岗位值班员到#2带尾部集合,18:40左右班组人 员(共6人)到达。李某某将积煤情况向值班员进行了说明。并告知各值班员:由于积煤区 域空间狭窄,在进行清理作业时要选择好脚下位置。防止滑倒摔伤,使用工器具时,保持必要的 安全距离,防止发生工器具碰撞伤人事件。”布置完工作后,李某某断开#2甲带控制电源并挂 禁止合闸”牌,同时就地做好拉绳”保护,班组人员开
13、始清理积煤。19:32值长李某某告知程控值班员郭某某,准备就地启动#2甲带,并确认清理人员已全部离开 现场后,李某某送#2甲带控制电源,将就t也控制箱开关投至就地,打三次设备预启铃后,就地 启动#2甲带。#2甲带发生轻微转动后未能启动,李某某立即停止#2甲带运行,断开#2甲带控 制电源并挂禁止操作”牌,同时就地做好拉绳”保护后,继续组织清煤。20:22左右班长李某某在#2甲、乙带中间清理回程皮带下部积煤时,从#2甲皮带与支架间发现 吕某某在#2甲带靠北墙侧尾部滚筒防护栏处,将上半身探入回程皮带与滚筒间,右手持弯曲的 钢筋清理滚筒下部积煤,李某某立即向吕某某(死者)喊话让其马上撤出,就在此时,皮
14、带与滚 筒下部的积煤清理松动,#2甲带沿输煤正常运行方向串动,带动尾部滚筒转动,将正在清理积 煤的吕某某挤在回程皮带和尾部改向滚筒间,受皮带弹性张力左右,皮带回弹,造成二次挤压, 将吕某某上半身(右侧肩部至腹部)挤压在滚筒下。班组立即组织进行施救,同时拨打120、 119进行救援求助,汇报部门副主任林某,并通知燃灰设备管理部吴某某,要求割断皮带队对被 困人员进行施救。20:35班组人员自行将皮带横向割断后将吕某某拉出,就地进行心肺复苏施救; 20:50左右救护车到达现场送往医院抢救,至23:00经抢救无效死亡。(三)应急处置经过发生事故后,发电二部副主任林某向安健环部主任吴某某汇报,吴某某将事
15、故向公司领导汇报, 公司领导第一时间赶到现场,立即启动应急预案,成立应急指挥机构。一方面组织对受伤人员进 行抢救,安排专人严格保护事故现场;另一方面立即向上级公司、t也方安监局、公安局和国家能 源局西北监管局汇报。同时按照应急预案分工,且成设备抢险,安全保卫、通讯保障、善后安置、 事故调查五个小组,召集会议、安排部署安全生产,事故调查及相关善后事宜。分公司领导连夜 赶到现场了解情况,国电电力、集团公司安全部领导也随后赶到公司,指导开展事故调查等相关 工作。三、原因分析(一)跑煤原因分析5月26日16:10,输煤五班在结束“有限输煤#1乙带更换托辊”工作票,恢复措施时,程控值 班员郭某某没有安排
16、做恢复措施的吕某某查#1乙带工位现场实际位置,吕某某也没有检查#1 乙带工位头现场实际位置。此时,#1乙带工位头一部分处于通#2乙带落煤管上方,一部分处于 #2甲、乙带中间部位,未见任何人操作。18:31启动#1乙带上煤时,由于#1乙带工位位置不 正确,造成一部分煤通过#2乙带落煤管经#2乙皮带输送,一部分煤直接掉落至#2甲、乙皮带 中间楼梯台阶上,造成#2甲、乙皮带中间大量积煤。(二)#2乙、甲皮带先后发“拉绳事故跳闸”信号并跳闸的原因由于#1乙带工位未到位,造成#2甲、乙皮带尾部煤斗中间通道处大量落煤,并直接落在#2乙、 #2甲带拉绳开关上,造成#2乙、甲带拉绳事故跳闸”保护动作,相继跳闸
17、。(三)#2甲带产生瞬间位移的原因#2甲带尾部滚筒和皮带之间有大量积煤,吏皮带卡涩,最后卡住。因主动轮装有逆止装置,吏 得上部皮带保持很大的张力状态,当工作人员将滚筒与皮带之间夹煤逐步清理出来后,卡涩力减 小,由于上部皮带张力作用加重锤作用,皮带沿输煤正常运动方向窜动,带动尾部滚筒转动,将 工作人员挤压在尾部滚筒下,事后根据监控录像,现场估测,皮带位移量约为1.1米。(四)发生人身伤害的原因直接原因:当事人风险意识差,安全意识淡薄,在清理积煤工作中严重违章,亶自将身体探入设有禁 止跨越”明显标志的安全网内,青理皮带与滚筒之间的积煤。间接原因:1、清理积煤过程中,班组安全组织不力,未设置专门的安
18、全监护人员,未及时发现和制止 吕某某的违章作业。2、运行部门日常管理不到位,输煤运行人员安全意识淡薄,责任心差,工位头到位信号被 强制,无法显示真实工位头信号;工作票结束后,运行人员未及时将二工位头部伸缩装置恢复到 正常工位;运行值班员设备启动前检查不到位,对设备工位不正常的情况没有及时发现,成为人 员伤害的诱因。3清煤作业安全措施不完善,在地面积煤过高安全防护网失效,存在人员可能将身体探入 的情况下,没有及时采取其他有效安全防护措施;清理滚筒积煤时,未能辨识出皮带可能突然转 动带来的风险,未采取防止皮带突然转动的安全制动措施。四、暴露问题1、各级管理人员安全生产责任制落实不到位。公司管理人员对输煤运行存在的问
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