烧伤科诊疗规范

1、烧伤科诊断规范烧伤科疾病第一节烧（烫）伤【病史收集】1烧伤时间：详尽咨询受伤至住院时间；2烧伤原由：认识热源性质、火焰、热液（金属溶液、热油）、化学物质（酸或碱）、电流（机体有无直接涉及电源）；烧伤环境：认识伤员受伤时的体位，能否在室内或密闭的空间，能否在火海中，有无呼救声；4接触热源时间，有无昏倒。有无外伤、有无出血；5伤后有无应急举措，如补液、止痛、创面怎样保护。【体格检查】测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦燥与否，有无口渴；2快速检查面积、深度以初步确立伤情；3呼吸及语音有无改变；4有无归并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。【实验室检查】1血、尿、便惯例；2血液生化；3血型。【诊断重点】

2、1面积的预计：手掌法：用伤者自己的手掌丈量面积，并拢时其面积为1%；五指自然分开时其面积1.25%。中国九分法：将人体化分为11个9%的地区，会阴部另计为1%，合计100%。头部发际3%颜面3%颈部3%9%1上肢（双）两上臂7%两前臂6%两手掌5%9%2躯干前侧13%后侧面13%会阴1%9%3下肢（双）双臀5%双大腿21%双小腿13%双足7%9%51临床实践中，手掌法与中国九分法常常联合应用。2深度判断：当前国内多采纳三度四分法：不一样深度烧伤的评估重点深度局部体征局部感觉预后I仅伤及表皮，局部红肿、干燥，灼痛感3-5天愈合，无水疱不留瘢痕浅II仅伤及表皮，水疱大、壁薄、感觉过敏2周可愈合，创

3、面肿胀发红不留瘢痕深II伤及真皮深层，水疱较小，皮感觉愚钝3-4周愈合，温稍低，创面呈浅红或红白相留有瘢痕间，可见网状栓塞血管III伤及皮肤全层，甚至可达皮消逝肉芽组织生下、肌肉、骨等。形成焦痂。长后形成瘢创面无水疱、蜡白或焦黄，可痕见树枝状栓塞血管，皮温低注：I度红斑型烧伤II度水泡型烧伤III度焦痂型烧伤3伤情分类：依据1970年全国烧伤会议拟订（上海）：程度总面积III度面积说明轻度10%0面积虽不超出31%，III度也不足11%，但伤员有休克或归并外伤，即为重度中度11%30%10%重度31%50%11%20%特重度51%21%【治疗原则】1面积较大（一般指30%以上）或已有休克者，应

4、迅速成立静脉通道，进行输液复苏，搁置导尿管，以便察看尿量变化；用无菌敷料或被单覆盖保护创面，免得增添污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳固后，作进一步办理；冷静止痛：常用杜令丁12mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行；呼吸道有阻塞者立刻吸氧并作气管切开，归并其余外伤，如骨折、出血作相应办理；5面积较大或深度烧伤，惯例注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位。【疗效标准】1治愈：创面所有愈合，无残创。2基本治愈：创面基本愈合，另有不足1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。3好转：创面大部愈合，但残留创面超出1%以上，尚需手术植皮。4未愈：创面大部存在

5、。第二节烧伤休克【病史收集】详见第一节，但重点掌握以下几点：1伤后至住院前，有无输液，掌握液体量，何种液体；2有无应用止痛剂及其余；3有无颅脑外伤、出血等归并症。【体格检查】1一般状况：神志、意识、定向力有无阻碍；2测定血压、脉率、呼吸；3有无尿，能否血尿；4初步确立烧伤面积及深度（II度及III度面积）；5成人面积超出10%（少儿超出5%）以上。【诊断重点】1脉率增速：初期常见，严重时可达成160次/分以上；血压：初期可正常或略高，一旦降低或无血压，则病情严重；3显然口渴，初期常见；4烦燥不安，有时意识阻碍，甚至昏倒；5恶心、呕吐；6未稍循环不良，表现皮肤、粘膜苍白；7尿量显然减少，大面积深

6、度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色；化验：血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。【治疗原则】休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式：1补液公式：按1970年（上海）全国烧伤会议拟订公式计算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和；电解质溶液=烧伤面积?体重?1.0毫升；胶体液=烧伤面积?体重?0.5毫升；生理需要量2000毫升。胶晶之比为0.5:1(伤情严重时可按1:1)；输液速度：总量的1/2在伤后第一个8小时内输入，总量的另1/2在伤后16小时内输完；第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小时实质输液量的1/2，生理量仍为2000ml。往后补液量

7、则依伤员状况补给；另一个补液公式较简单，即第一个24小时补液总量=烧伤面积?1001000，此中生理量为2000ml，电解质溶液和胶体溶液按比率要求赐予，输液速度同上。2几种特别状况的办理：1）伤员住院己处于严重休克时，应立刻行静脉切开插管快速输液并留置导尿，开始1小时内快速输入电解质（或全血、血浆）1000ml左右。休克改良后，按尿量、脉率、血压等调整输液速度；（2）再灌输伤害的预防：赐予维生素E，C等自由基3）提早预防酸中毒：输注碳酸氢钠溶液；4）出现血红蛋白尿时，可适合增添输液量并加速输液速度，要求尿量达到80100ml/h。提早应用利尿药；5）少尿或无尿：第一考虑扩容能否充分，不要急于

8、使用利尿剂，如输液量预计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂，必需时可重复应用，应用无效应试虑肾功问题。3补液疗法中几点说明：（1）胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；（2）电解质溶液指生理盐水、均衡盐溶液、等渗碱溶液；3）生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液；4）创面如采纳裸露疗法，室内温度较高或酷热夏季，可酌情增添输液量以增补创面及呼吸道等不显性失水；5）抗休克时期，中止输液或输液过慢仅可随时发生休克。故一定准时按量达成输液计划；6）休克期注意保暖，减少刺激、必需时吸氧。【疗效标准】抗休克是治疗烧伤的一个阶段，其抗休克安稳疗效如下：1伤员寂静无烦燥，神志清楚，口渴消逝；2生命体

9、征稳固，脉率120次/min以下，血压基本正常；3每小时尿量达到5080ml，尿比重稳固在1020，尿PH值呈弱碱性。第三节创面办理烧伤创面的办理常用的方法有以下数种：【初期清创术】应在休克基本稳固后进行。当前多采纳简单清创术，并在镇痛下剃净伤周毛发，用1.25%碘伏冲洗创面及伤周健康皮肤，再用生理盐水频频冲刷，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可临时保存。尔后采纳适合的方式保护创面。中小面积或无休克征伤员，可立刻进行清创。【裸露疗法】适应证：头面部、颈部、会阴部烧伤；大面积烧伤；污染严重的烧伤；炎夏季节。方法：清创后，将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上；适合隔绝，室内空气准时消毒，依季节变

10、化室内温度调理至上2634；为防备受压，惯例使用翻身床，每46小时翻身一次并实时清理创面，创面惯例外用SD-Ag糊剂，用热风吹或灯烤促进创面赶快结痂。对深度创面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每天准时涂擦12次。【包扎疗法】适应证：四肢烧伤；小儿或精神异样不合作伤员；需要湿敷感染创面；室内较冷或无条件行裸露疗法之伤员。方法：清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面，外裹纱布56层，再包以较厚的棉垫（或纱垫），轻轻加压包扎，厚度大概1厘米左右。四肢置于功能位，全手包扎时应将各指分开。包扎疗法创面应注意察看体温的变化，血象的状况，如局部溢出多，有特别气味，应实时办理。【半裸露疗法】适应证：创面痂皮零

11、落伍，痂下还没有愈合之创面，颜面部或会阴部植皮后创面。方法：用单层药液纱布或油纱布，依创面形状剪成相应大小，贴于创面；往后依敷料下有无积脓或分泌物改换敷料。【冷水疗法】合用于四肢烧伤创面，是在伤后立刻用冷水对创面浸泡或冷敷，既能减少痛苦，防备热力对皮肤连续伤害，又能减小伤后的溢出和水肿程度。水温以20左右为宜，一般采纳自来水即可，时间掌握在半小时至1小时。【浸泡疗法】是将烧伤创面浸泡在必定的液体中，以达到除去创面细菌、脓性分泌物，融化、分别痂皮和焦痂的一种方法。合用于深II度痂皮融化及痂下积脓者、III度焦痂分别期、病程后期剩余肉芽创面。浸泡时可依据创面部位选择不一样的浸泡器具，浑身浸泡可用特

12、制的浴缸。浸泡液可采纳生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。温度一般略比病人体温高1为宜，浸泡时间3060分钟，第一次浸泡不宜太长，跟着伤员的适应可略为延伸。伤员有休克、肺内感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。【湿敷疗法】是创面上外服多层湿纱布，达到引流和机械除去细菌作用的一种方法。合用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮从前的准备工作。敷料溶液常用等渗盐水，或其余抗生素溶液，肉芽创面若有水肿亦可用于3%高渗盐水溶液。敷料一般采纳多层一般纱布，湿度适中，以保持润湿为宜，视创面干净状况而定改换敷料时间，一般每天36次。创面如明确为绿脓杆菌，不主张湿敷，绿脓杆菌在润湿环境下简单生殖

13、。【自然脱痂疗法】焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、分别、零落，这类脱痂为自然脱法。为了促进脱痂时间加速，临床上也可在适合机遇加用外用药物，如中药的去腐生肌膏等。合用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段，不过一种协助疗法。【焦痂切开减压术】肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用，造成皮下组织血运受阻、进行性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死，颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。为了缓解或防止这些压迫综合征，初期常常采纳切开焦痂的方法。环状焦痂一经明确，切开减少越早越好，切开应按必定部位进行：颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开；胸部

14、环状焦痂沿双侧腋前线纵形切开（可加剑突横切口与双侧纵切口相连；上肢作尺、桡侧切开；手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧，手指双侧；下肢沿胫、腓侧切开，足部沿足背动脉走向切开。切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料，用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。四周创面外涂SD-AG。往后则尽早办理。【焦痂切除术】利用手术方法将III度烧伤创面上焦痂切除，形成新的创面，尔后进行组织修复（植皮）的一种创面办理方法。合用于烧伤度创面，特别四肢、躯干。焦痂切除机遇，关于中小面积越早越好，而大面积烧伤则在防治休克安稳前提下35天为最正确机遇。一次切痂面积以20%为宜，也可在条件同意状况下一次切除40%50%。切

15、痂深度依据烧伤情况以达到深、浅筋膜上为最常有的方法。术中实时输血，配血量一般按每1%出血50100ml量准备。术前控制好全身状况并预防性应用抗生素。【削痂术】利用取皮刀削除痂皮以保存部分真皮的一种手术。合用于深II度创面。手术机遇同焦痂切除术基真相同。一次削痂面积可达到20%30%，应在充分止血下进行，用辊轴取皮刀将深II度坏死组织削除，至健康真皮层，可见洁白、有光彩、推挤时可见丝状小血管有血液流动，如将止血带撤掉时可见致密针尖样出血点。削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖，也可植少许自体皮。【植皮术】（专指自体皮移植术）是治疗较大面积度烧伤所一定的手段。术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质杂乱及酸

16、中毒、控制感染等（包含创面的准备），还有供皮区选择：常用头皮、四肢，其余尚存有健皮部位依据需要也可利用，并进行皮肤洁净的准备。术中依据病情一般采纳静脉复合麻醉或局麻，取皮时当前常用三种器材：辊轴取皮机，鼓式取皮机及电动取皮机。移植方法常用有：小片移植法，大小为0.251cm2，间距0.51cm，多用于感染创面和非功能部位；大片移植法，多用于功能部位及颜面部；网状皮片移植法，用鼓式取皮机取下皮片后，用制网体制成不一样比率的网状皮，常用1:1.5、1:3，即可增添3倍以上边积覆盖创面。微粒皮移植法，系最近几年发展的新方法，将皮片制成小于1mm2的微粒皮进行移植，合用于特大面积III度创面以及供皮区

17、特少选择之伤员；混淆移植法：即身体皮与同种导体皮或异种皮混淆植皮的一种方法，合用于大面积III度创面。第四节烧伤感染【病史收集】烧伤创面的存在，就有发生烧伤感染的可能性，烧伤面积愈大、愈深，其烧伤感染的机率就越大。（参照第一节）。【诊断】常有两大类：细菌败血症及霉菌败血症。1烧伤败血症的诊断依照：（1）体温骤升39.540，或反而降落；心率增快次/min，呼吸快不可以以其余原由解说者；出现浮躁、谵语、幻觉等精神症状；食欲减退、腹胀或腹泻；舌质由红转绛、干燥少津起芒刺，舌苔由白腻转黄或焦黄等。2）创面恶化。焦痂变湿润或深II度痂皮下出现出血点；亦可见过早溶解现象。肉芽创面昏暗，己植皮片虽成活，但

18、无扩展反而越变越小。3）白细胞显然增高或骤降，中毒颗粒显然增加。血小板降落，血钠上涨，血钾降落，呈低蛋白血症，血培育可出现致病菌（纵使无致病菌生长亦不可以清除败血症）依据以上症状可做出初期诊断，不需要等候血培育结果，免得贻误治疗。霉菌败血症诊断依照：烧伤治疗时间较长有浑身抵挡力降落，长时间使用抗生素及深静脉导管，口腔、胃肠道或创面有霉菌生长病史，浑身中毒症状严重、精神恍然、连续高热、恶心、食欲不振、腹胀、大便多呈黏液黑便，尿及便内可见大批霉菌、血液及创面培育仅可获取霉菌。【治疗原则】1严格消毒隔绝制度，室内保持暖和干燥，通气优秀。2创面应用抗感染药物。增强营养支持疗法：每天摄取热量最少不低于2

19、000KJ，热卡与氮需要量比100:1较适合。病情加重时食欲不好者，还应赐予静脉营养，如能量合剂、氨基酸注射液。踊跃除去感染源：踊跃办理创面，保护胃肠道，应用静脉导管所使用药物，应严格无菌操作，找寻和办理其余化脓病灶。合理使用抗生素：使用抗生素治疗烧伤感染是一定的手段，但还没有一致标准，以下几方面可作为原则参照：（1）抗生素使用机遇：休克期病情不安稳，大面积烧伤回收期，焦痂溶解期，切削痂手术前后，局部感染及浑身感染明确。（2）抗生素使用原则：实时用药，足够用量，联合应用，静脉应用为主。（3）抗生素种类的选择；当前关于革兰阴性杆菌感染多项选择用丁胺卡那霉素、前锋必素、复达欣和泰能。关于球菌（特别

20、是耐药金黄色葡萄球菌）多项选择用丁胺卡那霉素，万古霉素及青霉素一类。第五节小儿烧伤因为小儿处于生长发育阶段，对烧伤的反响与成人不同，治疗时一定考虑解剖生理特色。【病史收集】同成人。【体格检查】同成人。【诊断】面积的预计：身体各部面积所占的百分比，跟着年纪的增添而有改动，其特色是头大下肢小，常用面积预计有两种：（1）头颈为9（12年纪），下肢为46（12年纪）。躯干和上肢与成人的面积预计法相同。（2）手掌法：手指并拢的面积为1%。2深度的判断：（同第一章）特别注意，不要预计过浅。3伤情分类：（1）轻度烧伤：总面积在5%以下的II度烧伤。（2）中度烧伤：总面积在5%15%的II度烧伤；或5%以下的

21、III度烧伤。（3）重度烧伤：总面积在15%25%的II度烧伤；或5%10%的III度烧伤。（4）特重烧伤：总面积在25%以上的II度烧伤；或度烧伤在10%以上者。小儿烧伤休克的特色：相同面积烧伤，小儿休克较成人发生率高，并且更严重。临床表现口渴、躁动不安、甚至谵妄或惊厥，少尿或无尿、四肢凉、面无人色、发绀、脉快而纤弱、血压低或测不出。【治疗原则】因为小儿的特色，除按成人休克防治原则外，在详细举措上有所不一样。增补血容量：患儿住院当时只管面积不大，也应尽早考虑输液，特别头面烧伤。若休克己经出现，应赶快输液或血浆，必需时推注100200ml均衡盐溶液或生理盐水。并行留置导尿。补液方法：伤后第一个

22、24小时胶体与晶体补入量=烧伤面积体重（公斤数）1.52.0ml(婴幼儿为2.0ml)。胶体与晶体之比为1:1。基础水份=70100ml/kg/d（婴幼儿按100150ml/kg/d）。前8小时输入总量一半，后16小时输入另一半。伤后第二个24小时胶体与晶体总量为第一个24小时实质入量的一半。基础水分同第一个24小时。创面办理：基本上参照成人创面办理方法（详见第三节）。补液中注意几个问题：若补液量不足可致使休克加重或肾功能阻碍；而补液过度则可惹起脑水肿、肺水肿。双方面都应加以防止。输液中应尽量使用全血或血浆，少用或尽量减少使用代用品。【治愈标准】1创面愈合同成人。2休克安稳标准：脉率不超出14

23、0次/分，尿量2030ml/h（参照第二节）。第六节吸入性伤害因为火焰中有毒烟雾、毒气、热粉尘吸入呼吸道而惹起伤害，造成呼吸功能阻碍、致使氧合和二氧化碳的清除阻碍，因此呼吸道烧伤的称呼统称吸入性伤害。【病史收集】有无密闭环境高温受伤史。有无吸入有毒气体、刺激性或腐化性气体。受伤当时有无呼叫声或张口大喊吸。受伤当时有无昏倒或意识丧失。【体格检查】1.重点检查有无头面部、颈部的烧伤创面，咽部有无肿痛；口腔粘膜能否完好无损。鼻毛有无烧焦；语音有无改变，声音能否沙哑；能否存在炭沫痰；咳嗽否；呼吸困难否；有无紫绀；浮躁否；初期肺部听诊常常无异样，稍后有可能出现喘鸣，继则有干湿性56罗音。【诊断重点】依据

24、病史、体格检查一般比较简单诊断，临床有时需进一步进行分类：轻度：口腔、鼻、咽部粘膜有水肿，自觉有肿痛感，初期可有轻度声音沙哑。中度：伤害已累及咽部、气管。声门及咽部有水肿，分泌物增加，声音显然沙哑，呼吸困难。重度：累及气管以下各级支气管，甚至达到肺泡、肺间质。显然呼吸困难，咽喉部严重水肿可能致使窒息。为进一步诊断，也可行纤维支气管镜检查。【治疗原则】经明确，轻度虽无呼吸困难，亦一定严实察看病情，应预防上呼吸道阻塞。中、重度吸入性伤害，应坚决行气管切开术，以保持呼吸道畅达及引流痰液。基本治疗举措（对中重度而言）：第一保持呼吸道畅达与引流痰液：切开气管应搁置大口径气管导管。随时吸出左、右支气管内痰

25、液，也可配合纤维支气管镜检查病变时，吸出细支气管内的痰液及零落的粘膜。其次保持呼吸道润湿与稀释痰液：气管导管除常常用湿纱布覆盖和吸氧外，准时进行超声雾化（抗生素、氨茶碱、异丙基肾上腺素）及气管内滴入药液（生理盐水，地塞米松等），痰液黏稠时，也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一类制剂。再次，配合血氧剖析采纳呼吸机进行间歇正压通气。第七节特别原由烧伤电烧伤电烧伤有两类，即接触电烧伤及电弧烧伤。正确的讲，电烧伤应是电流进入人体，电能变换成热能，造成大批的深部组织，如肌肉、血管、神经等坏死。【病史收集】触电时间及部位。电流电压高低、电流强度、明确交直流电。触电后伤员意识能否丧失；有无昏倒及心跳骤停现象。有无高空跌落史。意识能否清楚及生命体征。电流进出入部位，传导径路，能否经过心脏、大脑等重要脏器。肢体有无环状焦痂压迫及血运阻碍。能否有胸腹归并伤。能否有血尿。【诊断】1触电史明确。2体格检查所见的阳性病史。触电部位可见焦痂，重则局部僵直