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文档简介
1、烧伤科诊断规范烧伤科疾病第一节烧(烫)伤【病史收集】1烧伤时间:详尽咨询受伤至住院时间;2烧伤原由:认识热源性质、火焰、热液(金属溶液、热油)、化学物质(酸或碱)、电流(机体有无直接涉及电源);烧伤环境:认识伤员受伤时的体位,能否在室内或密闭的空间,能否在火海中,有无呼救声;4接触热源时间,有无昏倒。有无外伤、有无出血;5伤后有无应急举措,如补液、止痛、创面怎样保护。【体格检查】测血压、脉搏、呼吸,伤员意识。烦燥与否,有无口渴;2快速检查面积、深度以初步确立伤情;3呼吸及语音有无改变;4有无归并症:颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。【实验室检查】1血、尿、便惯例;2血液生化;3血型。【诊断重点】
2、1面积的预计:手掌法:用伤者自己的手掌丈量面积,并拢时其面积为1%;五指自然分开时其面积1.25%。中国九分法:将人体化分为11个9%的地区,会阴部另计为1%,合计100%。头部发际3%颜面3%颈部3%9%1上肢(双)两上臂7%两前臂6%两手掌5%9%2躯干前侧13%后侧面13%会阴1%9%3下肢(双)双臀5%双大腿21%双小腿13%双足7%9%51临床实践中,手掌法与中国九分法常常联合应用。2深度判断:当前国内多采纳三度四分法:不一样深度烧伤的评估重点深度局部体征局部感觉预后I仅伤及表皮,局部红肿、干燥,灼痛感3-5天愈合,无水疱不留瘢痕浅II仅伤及表皮,水疱大、壁薄、感觉过敏2周可愈合,创
3、面肿胀发红不留瘢痕深II伤及真皮深层,水疱较小,皮感觉愚钝3-4周愈合,温稍低,创面呈浅红或红白相留有瘢痕间,可见网状栓塞血管III伤及皮肤全层,甚至可达皮消逝肉芽组织生下、肌肉、骨等。形成焦痂。长后形成瘢创面无水疱、蜡白或焦黄,可痕见树枝状栓塞血管,皮温低注:I度红斑型烧伤II度水泡型烧伤III度焦痂型烧伤3伤情分类:依据1970年全国烧伤会议拟订(上海):程度总面积III度面积说明轻度10%0面积虽不超出31%,III度也不足11%,但伤员有休克或归并外伤,即为重度中度11%30%10%重度31%50%11%20%特重度51%21%【治疗原则】1面积较大(一般指30%以上)或已有休克者,应
4、迅速成立静脉通道,进行输液复苏,搁置导尿管,以便察看尿量变化;用无菌敷料或被单覆盖保护创面,免得增添污染,也不用任何带颜色的外用药物,待伤员稳固后,作进一步办理;冷静止痛:常用杜令丁12mg/kg,有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行;呼吸道有阻塞者立刻吸氧并作气管切开,归并其余外伤,如骨折、出血作相应办理;5面积较大或深度烧伤,惯例注射破伤风抗毒素(TAT)1500单位。【疗效标准】1治愈:创面所有愈合,无残创。2基本治愈:创面基本愈合,另有不足1%残创,无需手术,经一段时间换药能愈合。3好转:创面大部愈合,但残留创面超出1%以上,尚需手术植皮。4未愈:创面大部存在
5、。第二节烧伤休克【病史收集】详见第一节,但重点掌握以下几点:1伤后至住院前,有无输液,掌握液体量,何种液体;2有无应用止痛剂及其余;3有无颅脑外伤、出血等归并症。【体格检查】1一般状况:神志、意识、定向力有无阻碍;2测定血压、脉率、呼吸;3有无尿,能否血尿;4初步确立烧伤面积及深度(II度及III度面积);5成人面积超出10%(少儿超出5%)以上。【诊断重点】1脉率增速:初期常见,严重时可达成160次/分以上;血压:初期可正常或略高,一旦降低或无血压,则病情严重;3显然口渴,初期常见;4烦燥不安,有时意识阻碍,甚至昏倒;5恶心、呕吐;6未稍循环不良,表现皮肤、粘膜苍白;7尿量显然减少,大面积深
6、度伤,有时可见肉眼血尿,呈酱油色;化验:血液浓缩、红细胞计数增高,血细胞压积增高。【治疗原则】休克的防治以补液疗法为主,其输液量常用以下两种公式:1补液公式:按1970年(上海)全国烧伤会议拟订公式计算,第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和;电解质溶液=烧伤面积?体重?1.0毫升;胶体液=烧伤面积?体重?0.5毫升;生理需要量2000毫升。胶晶之比为0.5:1(伤情严重时可按1:1);输液速度:总量的1/2在伤后第一个8小时内输入,总量的另1/2在伤后16小时内输完;第二个24小时输液总量为,胶晶体液参照第一个24小时实质输液量的1/2,生理量仍为2000ml。往后补液量
7、则依伤员状况补给;另一个补液公式较简单,即第一个24小时补液总量=烧伤面积?1001000,此中生理量为2000ml,电解质溶液和胶体溶液按比率要求赐予,输液速度同上。2几种特别状况的办理:1)伤员住院己处于严重休克时,应立刻行静脉切开插管快速输液并留置导尿,开始1小时内快速输入电解质(或全血、血浆)1000ml左右。休克改良后,按尿量、脉率、血压等调整输液速度;(2)再灌输伤害的预防:赐予维生素E,C等自由基3)提早预防酸中毒:输注碳酸氢钠溶液;4)出现血红蛋白尿时,可适合增添输液量并加速输液速度,要求尿量达到80100ml/h。提早应用利尿药;5)少尿或无尿:第一考虑扩容能否充分,不要急于
8、使用利尿剂,如输液量预计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂,必需时可重复应用,应用无效应试虑肾功问题。3补液疗法中几点说明:(1)胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等;(2)电解质溶液指生理盐水、均衡盐溶液、等渗碱溶液;3)生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液;4)创面如采纳裸露疗法,室内温度较高或酷热夏季,可酌情增添输液量以增补创面及呼吸道等不显性失水;5)抗休克时期,中止输液或输液过慢仅可随时发生休克。故一定准时按量达成输液计划;6)休克期注意保暖,减少刺激、必需时吸氧。【疗效标准】抗休克是治疗烧伤的一个阶段,其抗休克安稳疗效如下:1伤员寂静无烦燥,神志清楚,口渴消逝;2生命体
9、征稳固,脉率120次/min以下,血压基本正常;3每小时尿量达到5080ml,尿比重稳固在1020,尿PH值呈弱碱性。第三节创面办理烧伤创面的办理常用的方法有以下数种:【初期清创术】应在休克基本稳固后进行。当前多采纳简单清创术,并在镇痛下剃净伤周毛发,用1.25%碘伏冲洗创面及伤周健康皮肤,再用生理盐水频频冲刷,剪去腐皮,大水泡可作低位引流,小水泡可临时保存。尔后采纳适合的方式保护创面。中小面积或无休克征伤员,可立刻进行清创。【裸露疗法】适应证:头面部、颈部、会阴部烧伤;大面积烧伤;污染严重的烧伤;炎夏季节。方法:清创后,将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上;适合隔绝,室内空气准时消毒,依季节变
10、化室内温度调理至上2634;为防备受压,惯例使用翻身床,每46小时翻身一次并实时清理创面,创面惯例外用SD-Ag糊剂,用热风吹或灯烤促进创面赶快结痂。对深度创面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每天准时涂擦12次。【包扎疗法】适应证:四肢烧伤;小儿或精神异样不合作伤员;需要湿敷感染创面;室内较冷或无条件行裸露疗法之伤员。方法:清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面,外裹纱布56层,再包以较厚的棉垫(或纱垫),轻轻加压包扎,厚度大概1厘米左右。四肢置于功能位,全手包扎时应将各指分开。包扎疗法创面应注意察看体温的变化,血象的状况,如局部溢出多,有特别气味,应实时办理。【半裸露疗法】适应证:创面痂皮零
11、落伍,痂下还没有愈合之创面,颜面部或会阴部植皮后创面。方法:用单层药液纱布或油纱布,依创面形状剪成相应大小,贴于创面;往后依敷料下有无积脓或分泌物改换敷料。【冷水疗法】合用于四肢烧伤创面,是在伤后立刻用冷水对创面浸泡或冷敷,既能减少痛苦,防备热力对皮肤连续伤害,又能减小伤后的溢出和水肿程度。水温以20左右为宜,一般采纳自来水即可,时间掌握在半小时至1小时。【浸泡疗法】是将烧伤创面浸泡在必定的液体中,以达到除去创面细菌、脓性分泌物,融化、分别痂皮和焦痂的一种方法。合用于深II度痂皮融化及痂下积脓者、III度焦痂分别期、病程后期剩余肉芽创面。浸泡时可依据创面部位选择不一样的浸泡器具,浑身浸泡可用特
12、制的浴缸。浸泡液可采纳生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。温度一般略比病人体温高1为宜,浸泡时间3060分钟,第一次浸泡不宜太长,跟着伤员的适应可略为延伸。伤员有休克、肺内感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。【湿敷疗法】是创面上外服多层湿纱布,达到引流和机械除去细菌作用的一种方法。合用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮从前的准备工作。敷料溶液常用等渗盐水,或其余抗生素溶液,肉芽创面若有水肿亦可用于3%高渗盐水溶液。敷料一般采纳多层一般纱布,湿度适中,以保持润湿为宜,视创面干净状况而定改换敷料时间,一般每天36次。创面如明确为绿脓杆菌,不主张湿敷,绿脓杆菌在润湿环境下简单生殖
13、。【自然脱痂疗法】焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、分别、零落,这类脱痂为自然脱法。为了促进脱痂时间加速,临床上也可在适合机遇加用外用药物,如中药的去腐生肌膏等。合用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段,不过一种协助疗法。【焦痂切开减压术】肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用,造成皮下组织血运受阻、进行性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死,颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。为了缓解或防止这些压迫综合征,初期常常采纳切开焦痂的方法。环状焦痂一经明确,切开减少越早越好,切开应按必定部位进行:颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开;胸部
14、环状焦痂沿双侧腋前线纵形切开(可加剑突横切口与双侧纵切口相连;上肢作尺、桡侧切开;手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧,手指双侧;下肢沿胫、腓侧切开,足部沿足背动脉走向切开。切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料,用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。四周创面外涂SD-AG。往后则尽早办理。【焦痂切除术】利用手术方法将III度烧伤创面上焦痂切除,形成新的创面,尔后进行组织修复(植皮)的一种创面办理方法。合用于烧伤度创面,特别四肢、躯干。焦痂切除机遇,关于中小面积越早越好,而大面积烧伤则在防治休克安稳前提下35天为最正确机遇。一次切痂面积以20%为宜,也可在条件同意状况下一次切除40%50%。切
15、痂深度依据烧伤情况以达到深、浅筋膜上为最常有的方法。术中实时输血,配血量一般按每1%出血50100ml量准备。术前控制好全身状况并预防性应用抗生素。【削痂术】利用取皮刀削除痂皮以保存部分真皮的一种手术。合用于深II度创面。手术机遇同焦痂切除术基真相同。一次削痂面积可达到20%30%,应在充分止血下进行,用辊轴取皮刀将深II度坏死组织削除,至健康真皮层,可见洁白、有光彩、推挤时可见丝状小血管有血液流动,如将止血带撤掉时可见致密针尖样出血点。削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖,也可植少许自体皮。【植皮术】(专指自体皮移植术)是治疗较大面积度烧伤所一定的手段。术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质杂乱及酸
16、中毒、控制感染等(包含创面的准备),还有供皮区选择:常用头皮、四肢,其余尚存有健皮部位依据需要也可利用,并进行皮肤洁净的准备。术中依据病情一般采纳静脉复合麻醉或局麻,取皮时当前常用三种器材:辊轴取皮机,鼓式取皮机及电动取皮机。移植方法常用有:小片移植法,大小为0.251cm2,间距0.51cm,多用于感染创面和非功能部位;大片移植法,多用于功能部位及颜面部;网状皮片移植法,用鼓式取皮机取下皮片后,用制网体制成不一样比率的网状皮,常用1:1.5、1:3,即可增添3倍以上边积覆盖创面。微粒皮移植法,系最近几年发展的新方法,将皮片制成小于1mm2的微粒皮进行移植,合用于特大面积III度创面以及供皮区
17、特少选择之伤员;混淆移植法:即身体皮与同种导体皮或异种皮混淆植皮的一种方法,合用于大面积III度创面。第四节烧伤感染【病史收集】烧伤创面的存在,就有发生烧伤感染的可能性,烧伤面积愈大、愈深,其烧伤感染的机率就越大。(参照第一节)。【诊断】常有两大类:细菌败血症及霉菌败血症。1烧伤败血症的诊断依照:(1)体温骤升39.540,或反而降落;心率增快次/min,呼吸快不可以以其余原由解说者;出现浮躁、谵语、幻觉等精神症状;食欲减退、腹胀或腹泻;舌质由红转绛、干燥少津起芒刺,舌苔由白腻转黄或焦黄等。2)创面恶化。焦痂变湿润或深II度痂皮下出现出血点;亦可见过早溶解现象。肉芽创面昏暗,己植皮片虽成活,但
18、无扩展反而越变越小。3)白细胞显然增高或骤降,中毒颗粒显然增加。血小板降落,血钠上涨,血钾降落,呈低蛋白血症,血培育可出现致病菌(纵使无致病菌生长亦不可以清除败血症)依据以上症状可做出初期诊断,不需要等候血培育结果,免得贻误治疗。霉菌败血症诊断依照:烧伤治疗时间较长有浑身抵挡力降落,长时间使用抗生素及深静脉导管,口腔、胃肠道或创面有霉菌生长病史,浑身中毒症状严重、精神恍然、连续高热、恶心、食欲不振、腹胀、大便多呈黏液黑便,尿及便内可见大批霉菌、血液及创面培育仅可获取霉菌。【治疗原则】1严格消毒隔绝制度,室内保持暖和干燥,通气优秀。2创面应用抗感染药物。增强营养支持疗法:每天摄取热量最少不低于2
19、000KJ,热卡与氮需要量比100:1较适合。病情加重时食欲不好者,还应赐予静脉营养,如能量合剂、氨基酸注射液。踊跃除去感染源:踊跃办理创面,保护胃肠道,应用静脉导管所使用药物,应严格无菌操作,找寻和办理其余化脓病灶。合理使用抗生素:使用抗生素治疗烧伤感染是一定的手段,但还没有一致标准,以下几方面可作为原则参照:(1)抗生素使用机遇:休克期病情不安稳,大面积烧伤回收期,焦痂溶解期,切削痂手术前后,局部感染及浑身感染明确。(2)抗生素使用原则:实时用药,足够用量,联合应用,静脉应用为主。(3)抗生素种类的选择;当前关于革兰阴性杆菌感染多项选择用丁胺卡那霉素、前锋必素、复达欣和泰能。关于球菌(特别
20、是耐药金黄色葡萄球菌)多项选择用丁胺卡那霉素,万古霉素及青霉素一类。第五节小儿烧伤因为小儿处于生长发育阶段,对烧伤的反响与成人不同,治疗时一定考虑解剖生理特色。【病史收集】同成人。【体格检查】同成人。【诊断】面积的预计:身体各部面积所占的百分比,跟着年纪的增添而有改动,其特色是头大下肢小,常用面积预计有两种:(1)头颈为9(12年纪),下肢为46(12年纪)。躯干和上肢与成人的面积预计法相同。(2)手掌法:手指并拢的面积为1%。2深度的判断:(同第一章)特别注意,不要预计过浅。3伤情分类:(1)轻度烧伤:总面积在5%以下的II度烧伤。(2)中度烧伤:总面积在5%15%的II度烧伤;或5%以下的
21、III度烧伤。(3)重度烧伤:总面积在15%25%的II度烧伤;或5%10%的III度烧伤。(4)特重烧伤:总面积在25%以上的II度烧伤;或度烧伤在10%以上者。小儿烧伤休克的特色:相同面积烧伤,小儿休克较成人发生率高,并且更严重。临床表现口渴、躁动不安、甚至谵妄或惊厥,少尿或无尿、四肢凉、面无人色、发绀、脉快而纤弱、血压低或测不出。【治疗原则】因为小儿的特色,除按成人休克防治原则外,在详细举措上有所不一样。增补血容量:患儿住院当时只管面积不大,也应尽早考虑输液,特别头面烧伤。若休克己经出现,应赶快输液或血浆,必需时推注100200ml均衡盐溶液或生理盐水。并行留置导尿。补液方法:伤后第一个
22、24小时胶体与晶体补入量=烧伤面积体重(公斤数)1.52.0ml(婴幼儿为2.0ml)。胶体与晶体之比为1:1。基础水份=70100ml/kg/d(婴幼儿按100150ml/kg/d)。前8小时输入总量一半,后16小时输入另一半。伤后第二个24小时胶体与晶体总量为第一个24小时实质入量的一半。基础水分同第一个24小时。创面办理:基本上参照成人创面办理方法(详见第三节)。补液中注意几个问题:若补液量不足可致使休克加重或肾功能阻碍;而补液过度则可惹起脑水肿、肺水肿。双方面都应加以防止。输液中应尽量使用全血或血浆,少用或尽量减少使用代用品。【治愈标准】1创面愈合同成人。2休克安稳标准:脉率不超出14
23、0次/分,尿量2030ml/h(参照第二节)。第六节吸入性伤害因为火焰中有毒烟雾、毒气、热粉尘吸入呼吸道而惹起伤害,造成呼吸功能阻碍、致使氧合和二氧化碳的清除阻碍,因此呼吸道烧伤的称呼统称吸入性伤害。【病史收集】有无密闭环境高温受伤史。有无吸入有毒气体、刺激性或腐化性气体。受伤当时有无呼叫声或张口大喊吸。受伤当时有无昏倒或意识丧失。【体格检查】1.重点检查有无头面部、颈部的烧伤创面,咽部有无肿痛;口腔粘膜能否完好无损。鼻毛有无烧焦;语音有无改变,声音能否沙哑;能否存在炭沫痰;咳嗽否;呼吸困难否;有无紫绀;浮躁否;初期肺部听诊常常无异样,稍后有可能出现喘鸣,继则有干湿性56罗音。【诊断重点】依据
24、病史、体格检查一般比较简单诊断,临床有时需进一步进行分类:轻度:口腔、鼻、咽部粘膜有水肿,自觉有肿痛感,初期可有轻度声音沙哑。中度:伤害已累及咽部、气管。声门及咽部有水肿,分泌物增加,声音显然沙哑,呼吸困难。重度:累及气管以下各级支气管,甚至达到肺泡、肺间质。显然呼吸困难,咽喉部严重水肿可能致使窒息。为进一步诊断,也可行纤维支气管镜检查。【治疗原则】经明确,轻度虽无呼吸困难,亦一定严实察看病情,应预防上呼吸道阻塞。中、重度吸入性伤害,应坚决行气管切开术,以保持呼吸道畅达及引流痰液。基本治疗举措(对中重度而言):第一保持呼吸道畅达与引流痰液:切开气管应搁置大口径气管导管。随时吸出左、右支气管内痰
25、液,也可配合纤维支气管镜检查病变时,吸出细支气管内的痰液及零落的粘膜。其次保持呼吸道润湿与稀释痰液:气管导管除常常用湿纱布覆盖和吸氧外,准时进行超声雾化(抗生素、氨茶碱、异丙基肾上腺素)及气管内滴入药液(生理盐水,地塞米松等),痰液黏稠时,也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一类制剂。再次,配合血氧剖析采纳呼吸机进行间歇正压通气。第七节特别原由烧伤电烧伤电烧伤有两类,即接触电烧伤及电弧烧伤。正确的讲,电烧伤应是电流进入人体,电能变换成热能,造成大批的深部组织,如肌肉、血管、神经等坏死。【病史收集】触电时间及部位。电流电压高低、电流强度、明确交直流电。触电后伤员意识能否丧失;有无昏倒及心跳骤停现象。有无高空跌落史。意识能否清楚及生命体征。电流进出入部位,传导径路,能否经过心脏、大脑等重要脏器。肢体有无环状焦痂压迫及血运阻碍。能否有胸腹归并伤。能否有血尿。【诊断】1触电史明确。2体格检查所见的阳性病史。触电部位可见焦痂,重则局部僵直
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