营养支持+机械通气+血液净化护理

1、营养支持+机械通气+血液净化护理营养支持的途径经胃肠道当用口患服者或管需饲来要提营供代养谢支持时，则首选肠内营养，当需肠要的内营营养基养质无及其法他各完种成营养目素标量的60%时，可辅助肠外营养。有时需要管饲、肠内营养、经口肠内营养和肠外 营养治疗联合应用从静脉供应病人需要的营养：包括热量、 必需和非必需氨基酸、维生素、电解质 及微量元素，使病人在不进食的状况下 仍可以维持营养状况、增加体重、促使 创伤愈合、幼儿可以继续生长发育。途 径 肠的 内 选 营 择 养三、肠内营养注意事项每天检查胃管置入的深度，鼻饲前检查胃管是否 在胃内（3种方法），并检查是否有胃潴留，胃内容 物大于150ml应当通

2、知医生减量或暂停鼻饲对长期鼻饲的患者，应每日进行2次口腔护理，定 期更换胃管每4至6小时，用20ml温开水脉冲式冲洗胃管，鼻 饲前后均需冲洗鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固， 鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入使用加热器时需每8小时更换一次加热部位（安全？）注意事项注意观察电池充电情况注意输注前排空喂养管内的空气注意观察患者输注中、输注后的病情变化及主诉注意一定要排 空空气，保证营养液充盈整根喂养管肠内营养泵的注意事项四、常见并发症的处理回顾：实施安全肠内营养的护理原则胃肠道并发症： 恶心、呕吐腹泻、便秘、腹胀 胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他

3、：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养护理中常见的并发症全身情况、生命体征、舌苔、情绪、粪便的色质量、鼻胃肠管的位置、有无腹胀、 肠鸣音是否正常等。一般每8小时评估一次，要跟输液治疗一样 重视。评估内容腹泻的IV度分级法I度：大便次数4次/天，量1000ml,稀便或水 样便IV度：腹泻伴血流动力学改变，危机生命评估营养液的污染是值得关注的问题建议使用标准的肠内营养输注系统加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速保护肛周皮肤，保持肛周清洁（失禁性皮炎的预防：清洁+保护）衣裤污染及时更换观察并记录粪便的色、质、量，保留标本送常规检查或培养严重腹泻无法控制时暂停喂养腹泻护理要点全身情况、生命体征、舌苔、情绪

4、、粪便 的色质量、鼻胃肠管的位置、有无腹胀、 肠鸣音是否正常等。一般每8小时评估一次，要跟输液治疗一样 重视。胃肠的排空延迟，贲门括约肌功能减 弱至贲门闭锁不全，导致胃潴留及反流人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加 腹压返流液若未及时吸出可致误吸，误吸 是最为严重的并发症误吸最为严重的并发症睡眠状态约为45意识障碍者约为70放置胃内喂养管约为50 气管插管约为50 75误吸是最为严重的并发症在不同状态下，误吸发生率不同误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等,主要为弥漫性急 性肺损害(ALI)，一旦形成急性呼 吸窘迫综合征(ARDS)，则病死率在 40 50机械通气：mechanicalven

5、tilation,MV是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支 持，即利用机械装置来代替、控制或改 变自主呼吸运动的一种通气方式。有创通气方式气管插管 气管切开无创通气方式鼻罩正压通气 面罩正压通气机械通气两种方式改善通气功能 改善换气功能 减少呼吸功耗使用呼吸机的临床目的潮气量：成人8-12ml/kg 呼吸次数：12-20次/分 吸呼比；1：1.5-2吸入氧浓度：低于50%-60%触发灵敏度：-0.5-1.5cmH20 呼气末正压：3-5CMH2O压力支持水平：10-20CMH2O呼吸机的参数设置气道压力的监测高压限制：比吸气峰压高10cmH2O原因：气流阻力增加

6、、肺部顺应 性降低、 病人咳嗽、说话、吐管、人机对抗。痰液堵塞、管道扭曲、气道痉挛、储液罐积水未及时倾倒吸气压力降低：5-10cmH2O原因：连接管道脱落或漏气。常见的呼吸机报警通气容量的监测： 呼出气潮气量或每分通气量的下降：低于10-15% 原因：连接管脱落、漏气顺应性、气道阻力、呼吸肌疲劳 气体流量、呼吸比例不适当 呼出气潮气量或每分通气量的增加：高于10-15% 原因：呼吸频率或潮气量，焦虑、疼痛、缺氧、发热、酸中毒呼吸机参数设置不当，呼吸频率、潮气量、灵敏 度、压力支持常见的呼吸机报警气管插管相关的并发症：导管易位，气道损伤， 人工气道梗阻，气道出血等正压通气相关的并发症: 呼吸机相

7、关肺损伤，呼 吸机相关肺炎，氧中毒等使用呼吸机的并发症意识清醒、咳嗽反射正常自主呼吸12-48小时、无呼吸窘迫 病情稳定电解质平衡、血气正常 胸片正常营养及体液状况能维持机体代谢需要生命体征稳定，HR110次/分，平均动脉压80mmHg血色素10gm/dl；血球容积35% 呼吸音正常，呼吸道分泌物减少。脱机的适应症预防人工气道的意外拔除原因：固定不当病人烦躁或意识不清而自主拔管呼吸机管牵拉气管切开导管过短预防措施 ：正确固定（三点式、气囊压力）检查气管插管深度适当约束镇静（Ramsey评分2-3分）沟通、宣教吸氧管路长度适宜补救及时医护合作、每日评估、尽早拔管血液透析的原理弥散对流超滤吸附透析

8、的指征急性肾功能衰竭少尿或无尿超过24小时，且：血尿素氮 21.4mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐 442mol/L；血清钾 6.5mmol/或心电图有高钾血症表现；HCO3-15mmol/L；明显恶心、呕吐、精神不振，轻度烦躁、肺水肿 或意识障碍；误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白透析的指征慢性肾功能衰竭有尿毒症的表现血肌酐707.2mol/L，Ccr10ml/min急性中毒镇静安眠及麻醉药醇类、解热镇痛药、抗生素内源性毒素、其它血液透析疗法的相对禁忌证休克或收缩压低于80mmHg者。大手术后3天内或有严重出血或出血倾向者。严重心律失常。脑出血急性期。严重感染，如败血症。极度

9、衰竭、临危患者。精神病及不合作者。家属及本人不同意血透者血液透析系统的组成透析器透析液水处理系统血透机体外循环的血液通路生命线重要薄弱环节血液透析血管通路临时性通路动静脉外瘘（1960年）直接穿刺法（桡动脉、足背动脉）深静脉留置导管（1965年）血管通路的种类（一）血管通路的种类（二）永久性通路自体血管内瘘（1962年）移植血管内瘘PTEE（1973年）长期带涤纶套深静脉留置导管（80年代后期）特殊的血液净化技术单膜血浆置换（PE）双膜血浆置换（DFPP）免疫吸附分子吸附再循环（MARS）连续性肾脏替代治疗（CRRT）血液灌流（HP）血脂净化（HELP）CRRT的应用指征任何原因引起的急性肾功

10、能衰竭少尿期需静脉营养疗法急性肾衰伴多器官功能衰竭（eg：ARDS）体液负荷过多对强心、利尿治疗无效的肾衰竭系统性炎症反应综合征严重电解质紊乱、酸碱平衡失调充血性心力衰竭暴发性肝功能衰竭等CRRT的原理利用人体动静脉之间压力差，以对流的原理清 除体内大中小分子物质、水和电解质。膜膜压 力 高压力 低压 力 高压 力 低CRRT机德国贝朗CRRT技术 抗凝方法全身肝素化UFH（300030000）局部肝素化无肝素抗凝法局部枸橼酸抗凝法低分子肝素LMWH（30007000配置置换液的注意点严格无菌操作配置前核对药物，配置时注意各种药物剂量的准确性碳酸氢钠置换液应现配现用将每一组置换液利用无菌技术注

11、入静脉高营养袋中，形成密闭状态 必要时可检测置换液的电解质浓度无翻身禁忌定期监测肾功能、电解质和尿量变化MODS患者的护理即刻护理措施，配合医生进行抢救：维持呼吸道通畅，给氧，人工气道进行机械通气，静脉通路，加强保暖严密监测患者生命体征各种留置管道通畅、妥善固定（EGG、BP、CVP、PICC、胃管、导尿管）记录患者出入量（如每小时尿量和24小时尿量）营养支持无禁忌一般选择床头抬高3045半卧位镇静、镇痛(Ramsey评分）保护性措施，如约束、使用床档等器官功能的监测和护理交流沟通环境（温、湿度适宜、空气清新）11基础护理和人文关怀MODS患者的护理救治原则控制原发病器官功能支持和保护 呼吸功

12、能：氧疗、机械通气 循环功能：液体复苏，必要时使用血管活性药物 肾功能：肾脏灌注、利尿，肾脏替代 胃肠功能：预防应激性溃疡发生，尽早给予胃肠内营 养支持MODS患者的护理救治原则 纠正休克：尽快开始液体复苏；多巴胺、去甲肾上腺素和多巴酚丁胺等血管活性药物 如严重创伤患者（快速、准确、到位)A（airway 呼吸道）B（breathe 呼吸道）C（circulation)D(directe 神经系统）E（extremity 肢体活动、有无畸形）5个 步骤初步评估伤情V（ventilation 保持呼吸道通畅）I（infusion 维持有效循环）G（gradiaship 观察伤情变化）C（cont

13、ral bleeding 控制活 动性出血）F（follow密切配合）抢救MODS患者的护理无渗血、无瘀点、瘀斑血管活性药物使用的护理，严密监测感染防治与护理：口腔护理、雾化护理、胸部物理治疗。 留置导尿管患者。VAP 、CRBLS避免医源性MODS（插管、手术、输血、输液、用药、呼 吸机应用不当等）MODS患者的护理-病情评估与判断器官功能评估 意识状态、 Glasgow评分、瞳孔反应 呼吸频率、呼吸节律、氧饱和度（SPO2）吸痰和呼吸道 湿化、雾化治疗 心电图、中心静脉压 尿量 pH值、酸碱平衡指标、血钾、钠、氯、钙和血糖、血浆 胶体与晶体渗透压MODS患者的护理病室内应保持空气流通，工作人员戴口罩接触病员，要做好 口腔护理。对 长期卧床的患者应经常给予翻身、拍背，保持呼吸道通畅。加强气道湿化。要密切观察病情变化，对需要导尿或保留尿管的患者，一定要严格无菌操作，防止泌尿系感染发生。注意避免增加患者心脏负担的因素，如激动、兴奋、不安等，消除恐惧心 理。注意患者大便通畅，如有便秘，可使用开