内科泌尿12急性肾损伤

1、急性肾损伤郑州大学一附院肾脏内一科邢国兰Acute Kidney Injury概述病因及发病机制病理及临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后主要内容急性肾衰竭（ARF） 为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高50%以上概述2004美国急性肾衰竭指南ARF发病率逐年上升 美国住院患者资料库ARF发病率粗估苏格兰 2.03pmp马德里 2.09pmp中 国 2050万/年因ARF行CRRT 1.5万/年因ARF行血液净化 3万/年中国因ARF透析者占总透析人群比例Acute renal failureAcute kidney injury近十年来，提出重命名的迫切性更贴切反应

2、疾病的基本性质对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义肾脏低灌注肾毒素损伤外源性毒素（感染、药物等）内源性毒素（横纹肌溶解、血红蛋白等）肾后性梗阻常见病因病因多样，但常相继出现同一致病因素可引起不同类型AKI常是综合因素致病AKI的病因特点ARF病因的变化手术与创伤 60 25 96 内科原因 30 60 210产科原因 10 15 81975年前1990年后 1998年在中国及其他发展中国家，药物、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因 -王海燕肾脏病学第3版ALL substances are poisons;There is none which is not a poison

3、.The right dose differentiates a poison and a remedy- Paracetsus 1493- 1541药物性急性肾损伤发病机制肾前性有效血容量不足心排量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节反应受损肾实质性小管性间质性血管性小球性发病机制肾后性（尿路梗阻）病理表现ATN最为常见：缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落蛋白管型阻塞 ATNNormal管PTC 空泡变性 PTC脱落 管型 裸露基底膜临床表现起始期：几小时-几天 各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续 肾毒性药物应用维持期：一般

4、12周少尿、水肿：500ml/d 可达3000-5000ml体重 甚至脱水尿检恢复Cr、BUN 可能电解质紊乱诊断AKI诊断标准：肾功能48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高0.3mg/dl，或7天内血肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续6小时诊断思路是否肾衰AKI/ARF肾 前肾 性小球肾炎肾病小管缺血中毒间质药物EHF血管血管炎恶高肾 后CKD/CRFAKI 双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤肾缺血病史低血压血 BUN/Cr 比增加肾后性肾前性肾性尿闭影像学证实少尿补液试验鉴别诊断Pre-renal ATN 尿比重1.020 500 350尿钠浓度40尿/血肌酐40:1

5、 20:1 10:1肾衰指数 1补液试验 反应良好 无反应 少尿、无尿 5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg 尿量 尿量() 10% 白蛋白10g ivgtt 尿量 尿量 () 速尿 60-100mg iv 利尿反应良好 无利尿反应血容量不足 ARF 试验性补液的方法及步骤鉴别诊断治疗早期诊断，及时干预急性肾损伤治疗“等待”就是最好的治疗“go to bed”“等待”多尿的到来 生命的曙光 态度要积极 行动要迟缓治疗原则Sepsis低血压/休克容量减少横纹肌溶解心脏血管手术非肾脏器官移植腹腔间隔综合征机械通气老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病造影剂抗生素化

6、疗药物NSAIDsBaseline risksAcute clinical conditionsNephrotoxic agents去除危险因素限水仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入！限盐仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入！维持体液平衡 方式：肠内/肠外营养 透析/CRRT使营养物质摄入放宽 防止电解质紊乱 限制钠、钾、氯摄入注意营养支持 限制钾的摄入 静脉补钙 胰岛素&葡萄糖 碳酸氢钠 离子交换树脂 透析/CRRT高钾血症的处理 监测血气 补充碳酸氢钠 透析/CRRT代谢性酸中毒的处理 并发感染者死亡率高 少尿型ATN时不要留置导尿管 预防导管引起的感染 及时适量的抗生素感染的防治 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测药物的应用肾脏替代疗法严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重、 心力衰竭等影响预