心内科疾病健康管理实施方案

1、疾病健康管理实施方案一、由护理部孙老师负责，按照护理部要求进行科室工作安排。二、根据专科特色我科选定高血压疾病进行实施。三、工作安排如下：由科室护士长监督，选定科室疾病管理师（ A、B）负责及两名护士（C、D）进行协助，1.进行患者宣教，选出合适病人（愿意为自己的健康负责、能够认识到自己有疾病的危险因素、愿意配合疾病管理师改变自己的生活方 式）并收集患者信息。2、在院期间管理：根据医生口头或书面的病情分析,拟定住院期间疾病管理计划（ 侧重饮食、运动、心理及配合医生治疗应注意的事项）请专科医生审阅并修改疾病管理计划督导执行住院期间疾病管理方案根据斟商及疾病相关的风险因素的测评结果，按照医生治疗方

2、案，制定患者个性定制化的健康教育计划，并督导患者了解疾病及健康知识的目的；上下午与患者各见面一次，以了解病情变化，有异常情况出现时可及时发现，并迅速通知医生进行适当处理。侧重了解患者在治疗过程中的感觉、感受，以便及早发现问题及体现人文关怀；饮食指导：临床营养师指导下，制定并实施饮食处方，让患者了解与自身疾病相关的营养学知识，学习如何搭配食物；运动指导：康复医师指导下制定并实施运动处方，让患者了解与自身疾病相关的运动学常识， 并进行简单康复运动练习； 心理疏导：临床心理医师指导下制定并实施心理调适方案，以减少疾病、各种检查和治疗给患者带来的心理压力；纠正其他不良生活方式（戒烟宣传，饮酒注意事项）

3、3、出院前管理准备：住院期间病情小结，经过住院检查及治疗患者目前情况；患者还存在的有待解决的问题，讨论完善出院后的康复及复诊方案；指导患者出院后的自我管理，如何检测患者自身健康状况，遇到病情变化时如何救治，学会应用监测工具，如血压的正确测量方法等；院后复诊及康复计划：监督执行的项目及时间，制定出院后随访计划，监测患者症状变化，关注主观感觉、感受，提醒坚持服药、定期血压测量、饮食运动记录等；根据患者病情每月向专科医师汇报： 主要包括患者出院后的状况、疾病恢复情况、饮食运动情况等。流程如下：信息采集评估患者管理目标及计划监督实施效果评价出院前：病人信息采集：建立出院病人信息记录表，包括个人基本信息

4、 ；本次住院病情记录：诊断、检查项目、治疗情况 ；手术史、过敏史、平素用药情况、家族史、检查项目、自觉症状、体征、生活方式。制定随访方案：出院病人随访方案 包括随访时间及内容 ；复诊时间及项目 ；生活方式指导：饮食、运动方案。出院前与病人沟通 （随访方案解读）：向病人解释出院后的随访时间及内容 ；向病人解释遵从随访方案的重要性 ；向病人解释出院后特殊注意事项 ；解答病人提出的疑问；如病人使用智能手机，指导病人关注主管医生微信服务号，通过微信进行咨询（通过总院网络平台为主管医生和疾病管理师提供 APP 和 PC 端与病人沟通及对病人信息进行管理）。出院后：院外随访管理出院病人随访记录表：根据病人

5、随访方案中的时间和内容对病人进行通话随访及随访记录 ；病人特殊情况及时向主管医生反馈 ；安排复诊时间及复诊项目。疾病管理师质量管理评价表检查时间：受检科室：检查人员：项目结构 5 分在院期间及病人信息采集评估管理目标和计划过 程85分质量标准有慢性病疾病管理的制度，工作流程及规范，工作职责，工作记录。病人信息档案书写完整、清晰熟悉病房环境，了解就医流程及医护人员情况患者了解自己病情及相关基本医学知识患者家属了解患者病情与主管医生及时沟通评估疾病分级，危险分层评估患其他疾病的风险 评估生活方式评估疾病的控制情况健康教育戒烟限酒计划运动处方饮食处方药物治疗目标设定减分标准处不符减0.3 分处不符减0.5 分存在问题及减分记录结 果10分监督实施制定出院后随访计划指导患者出院后的自我管理监督执行的项目及时间根据患者病情每月向专科