(精校版)骨科疑难危重病例讨论记录本

1、完整 word 版,骨科疑难危重病例讨论记录本编辑整理：尊敬的读者朋友们：完整 word 版,骨科疑难危重病例讨论记录本这将是我们进步的源泉，前进的动力。本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快 业绩进步，以下为完整 word 版,骨科疑难危重病例讨论记录本的全部内容。兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：焦延性别：女年龄:61床号：住院号：97326娥44韩盼盼、胡爱民。讨论日期：2013年6月10 主持人：张新勇主 主管医师胡爱民日任师主管医师胡爱民汇报病史:患者焦延娥，以“摔伤胸、腹、腰及3腰椎生理曲度轻度减小，腰椎功能活动受限。双下肢肌力四级

2、，左下肢直腿抬高试验阳性.右腕部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动,纵轴叩击痛阳性，右腕部背侧挫伤明显，局部肿胀、两肺片状较高密度影,提示肺挫伤表现。左肺上叶部分实变。胸骨体495、7CT（影像号:13060939)：L2.L5L3/4L4/5DR（南丈卫生院）：右桡骨远端粉13060938）：肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。初步诊断:14-9;25、73。胸骨体骨折；4。L25.右桡骨远端粉碎性骨折；6。双肺挫上腹部软组织损伤；9.L3/4L4/5肋骨骨折并挫伤肺部，L2状，建议早期手术，减少下肢神经损伤。患者长期卧床，易发褥疮、 坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑

3、肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查,准备早期手术。体质差,病情重,不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者不适宜保守和大完善各项相关检查，待病情稳定后,早期手术。记录人：肖金城兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：闫曲性别:女年龄:83床号：住院号:97687氏31盼盼、胡爱民。讨论日期:2013年6月19 主持人：张新勇主 主管医师肖金城日任师主管医师胡爱民汇报病史：患者闫曲氏，女，831可触及骨擦感，左下肢末梢血运正常,深浅感觉正常.辅助检查:1、X（201306-

4、16）提示:左侧股骨粗隆间骨折；2、我CT（2013-0616)提示：1、左侧股骨颈基底部骨折；2、所示骨盆骨松质密度减低，提示：骨质疏松表现。初步诊断:1、左侧股骨粗隆间骨折；2、骨质疏松症；3、高血压病。15220/100mmHg,口服降压药物（具体不详），体质较差，长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪 栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查， 准备早期手术。体质差，病情重，不能行切开复位内固定术,建议行左侧股骨粗隆间PFNA科主任张新勇发言：同意以上两位意见,患者不适宜保守和大型PFNA完善各项相关检查，待病情稳定后，请麻醉科医师会诊患者,减少手术风险。记

5、录人：韩盼盼兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名 :孟宪 性别：女 年龄：66 岁 床号:4 住院号：医保玲韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。讨论日期:2013年7月12 主持人：张新勇主 主管医师肖金城日任师11212180/90mmHg，口服“寿比山”，血压控制20（具体不详），左眼因糖尿病失明,无肝炎、结核等传染病病史,无手术、外伤史,8800ml，血型不详，无药物过敏史，预防接种随社会进行.目前情况：神志清,精神差，痛苦面容，左眼失明（糖尿病并发症），双下肢外观无畸形，左侧髋关节压痛明显，左侧髋关节活动受限，左下肢“4”字试验阳性,右下肢“4字试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性

6、，双下肢末梢血运正常，深浅感觉正常.余肢DR（20130621）左侧股骨头坏死。初步诊断：1、左侧股骨头坏死;2、糖尿病；3、高血压病。住院医师胡爱民发言：根据目前的病情及辅助检查,可以确诊 为：股骨头坏死，注意鉴别诊断：1、急性风湿性关节炎（1、青少年多见；21-43、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性；4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现；5、抗溶血性链球菌抗体升高； 6、假性痛风老年人多见；2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节.检查肾功能不全,失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。12完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活 动减少并发症，但患者血糖偏高，糖尿症并发

7、症已出现，治疗上应 先控制血糖，稳定后再择期手术,降低手术风险。报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见.建议行左侧人工髋关节置换术。记录人：郭亚斌兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：张永性别：女年龄:60床号：住院号：99025娥14韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。讨论日期：2013714主持人：张新勇主日任师18,P62/分，R20/分，Bp130/70mmHg痛苦面容，头颅外观无畸形，局部压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径30mm段压痛明显，叩击痛（+），左侧踝部严重肿胀、畸形，压痛明显， 可触及骨擦感，左侧踝关节活动受限及功能障

8、碍，左下肢末梢血运 尚可，双下肢深浅感觉正常，余肢体未见明显异常.辅助检查：1、CT(2013-0710）2CT(2013-07-1023、L44、L3折.5、L56、L3/4L4/5、L5/S1.3CT（201307-10）提示：1、左侧胫骨远端粉碎性骨折；2、左侧腓骨远端骨折；3、左侧踝部软组织损伤.初步诊断：1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折（pillon）；2L43、颅脑外伤综合症；4、胸腰部及左侧踝部软组织挫伤；5、脊柱退行性改变；6、冠心病。5应及时完善各项辅助检查，如腹部彩超，探查腹腔情况;腰椎多处骨折，但双下肢未出现神经压迫症状，应及时行手术治疗,减少病情进一步发展的风险；胫腓骨骨折

9、可待病情进一步稳定后再行手术治疗.手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者,给出合理的治疗建 议，结合内科制定手术方案。及时完善相关检查，降低手术风险。科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者病情较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊,完善各项辅助检查,与家属谈明手减少神经损伤的可能；后期病情稳定后，再行胫腓骨切开复位内固定术；注意冠心病发作的可能,密切观察病情变化。定术；注意冠心病发作的可能,密切观察病情变化。记录人：韩盼盼兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：陈战性别：男年龄:40床号：住院号:100620胜33盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。讨论日期：201389主持人：张新勇

10、主主管医师:韩盼盼医日任师10510,5生理曲度存在,腰部压痛、叩击痛明显，无放射痛,双下肢无畸形，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性,双下肢“45X4/5SCT:155MRI（濮阳油田总医院2013.08。064初步诊断：1424住院医师胡爱民发言:根据目前的病情及辅助检查，可以确诊41反复出现腰腿痛，叩击病变间隙可诱发下肢放射痛，右神经根区的XSCTMRI.2多数患者间歇跛行，CT3、腰椎结核:早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，出现腰痛及下肢反射痛,X 线片可见椎体或椎弓根破坏,CT住院医师肖金城发言:腰椎滑脱的两种治疗方案:11;2、二度以上的腰椎滑脱,经过保守治疗无效的，或者伴有

11、腰间盘突出或腰椎管狭 窄的患者，如本例患者,应采取手术疗法。主治医师刘涛发言：手术治疗分几种方案：1、神经减压术，充 分减压神经根，必要时可切除椎板，但必须附加脊柱融合术；2柱融合术，主要是经单侧椎间孔减压术;3、腰椎滑脱复位术；4、脊柱融合术，主要是经单侧椎间孔减压术;3、腰椎滑脱复位术；4、脊柱内固定术。集合本例患者的目前病情,应采取椎体滑脱并椎管狭窄钉棒复位、椎管减压、椎间融合术.科主任张新勇发言：同意以上三位意见，完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化，积极术前准备，应注意手术的相关并发症，术后应注意指导患者功能锻炼。记录人：郭亚斌兰考县中心医院病员姓名：汤宪 性别：男 年龄：

12、 58 床号：39 住院号：101651斗病员姓名：汤宪 性别：男 年龄： 58 床号：39 住院号：101651斗岁参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。讨论日期:2013826 主持人:张新勇主管医师:韩盼盼日主管医师韩盼盼汇报病史：患者汤宪斗，男，58222功能活动受限，给予药物治疗及理疗，症状无明显好转，随时间推移功能活动受限明显加重，今来我院诊治。发病来患者精神差，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：T 36.5,P 76/分,R20 次/分,Bp130/90mmHg。脊柱生理曲度存在，右髋部压痛，以右腹股沟中点明显,右下肢“4字试验阳

13、性，纵向叩击痛阳性,末梢血运可，余:DR电图示:正常心电图。初步诊断：1、右股骨头无菌缺血性坏死，2、高血压病,3、糖尿病。诊疗计划：1、完善检查(血常规、血糖、肝、对症支持治疗。住院医师胡爱民发言：根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为:股骨头坏死，注意鉴别诊断：髋关类风湿关节炎：多见于女性， 股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失，常见股骨头关节面及髋HLA-B277 年，间断口服药物，未按时监测血压、血糖；病情较重，糖尿病肾治疗。主治医师刘涛发言：患者年龄偏大,且患有高血压 7 年,及时完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治

14、疗，下床活动减少并发症,但患者血糖偏高,糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖,稳定后再择期手术，降低手术风险.科主任张新勇发言：同意以上三位意见，患者并发症较重,应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见；建议行右股骨头无菌缺血性坏死人工全髋关节置换术.记录人：郭亚斌兰考县中心医院病员姓名：胡建 性别：男 年龄： 48 床号：28 住院号：101978立病员姓名：胡建 性别：男 年龄： 48 床号：28 住院号：101978立岁盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。讨论日期：201394 主持人：张新勇日主管医师：王萌主管医师王萌汇报病史:患者胡建立

15、,男，482367,P 79/分,R 19/分,Bp 140/80mmHg。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛,双上肢无异常，双踝关节压痛，踝关节活动尚可， 双足背压痛，双足跟部肿胀、畸形，以右侧为重,局部皮肤青紫，压痛明显，双足跟活动受限,双下肢末梢血运、运动及感觉无异常。辅DR(2013。9。1DR(2013.9.1SCT(2013.91本院：1、双跟骨粉碎性骨折。、右侧舟骨、中间楔骨骨折。初步诊断：1、双侧跟骨粉碎性骨折。2、右足舟骨骨折。3、右足中间楔骨骨折.诊疗计划:1、完善相关检查如查血常规等。2、双足部石膏托外固定。3、抬高患肢.4、应用消肿、活血化瘀药物。5、择期手术治疗。

16、6、对症支持治疗。住院医师张昌威发言：患者病情严重，双侧跟骨粉碎性骨折， 及早行手术复位治疗，恢复跟骨的位置、宽度及高度，尽可能保留跟骨的功能。卧床的并发症.手术应选用双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固能恢复锻炼。果良好,应在双足消肿后及时手术完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见；建议行双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术。记录人：肖金城兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名 :袁家性别：男年龄： 62床号:36住院号:102676俊岁盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。讨论日期：2013921 主持人：张新勇日主管医师：肖金城主管医师韩盼盼汇报病史：患者袁家俊，男

17、，624，无高血压病史及冠心病病史，无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。查体:T36。4,P57/分,R21/分， Bp140/90mmHg肋间隙增宽，乳房对称.呼吸运动正常,语颤增强,无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿性啰音.骶尾2.0cmX2.0cm，无出血及脓血分泌物, 右侧髋部及右大腿上段肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，右侧胫骨结节有一牵引钉,右下肢末梢血运正常，深浅感觉正常，右足DR（2013-09-16）提示：右股骨粗隆间粉碎性骨折。初步诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折；2、坠积性肺炎；3、褥疮；4、慢性支气管炎；5、肺气肿；6、胆囊摘除术后.

18、住院医师王萌发言：患者年龄偏大，体质较差，基础病较多， 应完善相关辅助检查，行右侧胫骨结节牵引术，并尽快控制感染。积性肺炎，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合善相关检查，降低手术风险。PFNA科主任张新勇发言:同意以上三位意见，患者骨折端已呈粉碎性,已出现坠积性肺炎、压疮等并发症,且患有长期慢支，已形成肺手术.记录人：胡爱民兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：丁培 性别：男 年龄:93 岁 床号:32 住院号：103756 勋盼盼、胡爱民、王萌、张昌威.1011 主持人：张新勇日主管医师:王萌主管医师王萌汇报病史：患者丁培勋，男，933T37.6，P88/分，R 2

19、2/。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双上肢无异常，左髋部肿胀、压痛明显,左髋关节活动受限，左下肢呈外旋畸形，纵轴叩击痛阳性。右髋关节及右膝关节僵硬，活动受限，右下肢呈外旋畸形、可见肌肉明显萎缩，伸直不能，右下肢纵轴叩击痛阳性。双下肢末梢血运、感觉及运动尚可.辅助检查： （2013.108（2013.10.8 本院）:1、支气管炎？、冠心病。骨盆SCT（2013.10。8本院： 双侧股骨颈骨折。初步诊断：1、左侧股骨颈骨折(头下型）.2、右股骨颈骨折(陈旧性）并右侧股骨头坏死。3、冠心病.4目前的诊疗计划：1、完善相关检查如查血常规等。2、左下肢皮牵引，左足穿丁字鞋，观察末梢血运.3、

20、择期行手术治疗。4肿、活血化瘀药物。5、对症支持治疗。住院医师胡爱民发言：患者为高龄病人，双侧股骨颈骨折，且有冠心病及慢性支气管炎病史,手术风险较大，向患者家属讲明手术 风险及术后并发症，取得患者及家属的理解,避免医疗纠纷的发生, 请内科医师仔细会诊患者，结合意见给出合理的治疗方案,确保患者 生命安全。少并发症的出现。主治医师刘涛发言：患者年龄大，双侧股骨颈骨折，必须长期 卧床，保守治疗所需时间更长，增加了各种并发症发生的可能，很 量缩短手术时间,降低手术风险。疗并发症较多，建议手术治疗，完善术前各项检查，向患者家属讲明手术风险及术后并发症,请麻醉科医师仔细会诊患者,结合意见给出合理的麻醉方案

21、,确保患者生命安全.记录人：韩盼盼兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名：赵深 性别：男 年龄:63 岁 床号：41 住院号:104550 义盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。1027 主持人：张新勇日主管医师：韩盼盼101010:T 36。4，P92 次/分，R22 次/分,Bp130/80mmHg啰音,心脏各瓣膜听诊区未问及明显杂音，腹平软，全腹无压痛及反 脊柱生理弯曲存在，棘突无压痛及叩击痛,右髋部肿胀,触痛明显，右足背伸活动受限，余肢体未见异常;生理反射存在,病理反射未引X（2013.10。24,片号24429：右股骨粗隆间粉碎性骨折。初步诊断:、右股骨粗隆间粉 碎性骨折,2、糖尿

22、病。目前的诊疗计划:1、完善检查(心电图，胸 片）,2、患肢持续皮肤牵引，3、择期手术治疗，4、消肿、止痛等药物应用及对症支持治疗。10等并发症,糖尿病会导致术后切口不愈合或延迟愈合。主治医师刘涛发言：患者年龄较大，术中出血较多，手术风险较大,向患者及家属讲明手术风险及术后并发症,取得患者及家属理方案，确保手术能够顺利进行.术治疗，完善术前各项检查，及时手术。记录人：张昌威兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名 :王玉性别：女年龄： 77床号：9住院号：105614兰岁参加讨论人员:科主任张新勇,主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩 盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。1114 主持人：张新勇日

23、主管医师：胡爱民,77333/分,R20/分,Bp120/80mmHg12（+）,腰段无压痛及叩击痛,四肢外观无畸形，无压痛，活动自如,51、我12折;2）5/1T123、脊柱后凸；4、L5/S15、冠心病；6、慢性胃炎。住院医师韩盼盼发言：患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，基础病较多，T12脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查，准备早期手术。体质差,病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；主管医师应积极术前准备， 完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术.记录人:张昌威兰考县中心医院外五科疑难危重病例讨论记录病员姓名

24、：芦玉性别：女年龄： 81床号：6住院号：106108梅岁盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。讨论日期:20131126 主持人：张新勇日主管医师：王萌1010节，当时即感左髋关节肿痛、活动受限，直立行走不能，为行正规DR治疗(具体用药不详，效差；患者自受伤以来,神志模糊，精神差，饮食睡眠差，大小便失禁。查体：T36。5,P80/分，R19/ 分，Bp120/70mmHg。脊柱生理弯曲存在,各棘突无压痛及叩击痛，骶107cm21cm， D2013.11.17县人民医院SCT(2013.11.23本院：左股骨粗隆间粉碎性骨折。初步诊断:1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、骶尾部褥疮。住院医师肖金城发言：结合

25、患者目前病情，应尽早进行手术治 疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行左侧股骨 PFNA能避免或减少多种并发症的发生；应与患者及其家属谈清病人的情 况,手术的风险及术后的恢复。主治医师刘涛发言：患者年龄较大,体质较差，长期卧床，现已患肢深静脉血栓等并发症;及时完善相关检查，准备早期手术。科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者不适宜保守和大 PFNA少手术风险。记录人：胡爱民兰考县中心医院参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。讨论日期:20131

26、215 主持人：张新勇主管医师:胡爱民日主管医师胡爱民汇报病史：患者张桂云,女，57520病员姓名：段桂性别：女年龄： 71床号：9住院号：103960花岁规治疗，去年摔伤致“腰45天前患者无明显诱因出现腰痛,活动受限及功能障碍，未诉恶心、呕吐、双下肢疼痛、麻木等不适，今腰痛加重。查体：T36.5，P103/分,R20/分， Bp120/80mmHg1251MR（2013-12-02）提示：1）L1、2;2）腰椎退行性变.2CT（20131202）提示：1)L1、22） L123、冠心病;4、慢性支气管炎.住院医师韩盼盼发言：根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为：股骨头坏死,注意鉴别诊断：1、

27、腰椎结核：低热、盗汗，早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，出现腰痛及下肢反射痛,X2、脊膜瘤及马尾神经瘤：慢性进行性疾病，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高,奎氏试验3（恶病质，CT。2主治医师刘涛发言：结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差,病情重,不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成体质差,病情重,不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快,能避免或减少多种并发症的发生;应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复.科主任张新勇发言:同意以上两位意见,患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；主管医师应