上思康达医院医疗机构执业情况报告

1、上思康达医院医疗机构 2013 年度执业情况报告 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照广西壮族自治区医院（含综合、专科 医院）执业校验标准进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，分工明确： 我院就迎接本年度校验工作召开了数次会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由 法人代表黄波元为组长、各科室主任为成员的自查领导小组，各科室按照各自的职责分工，严 格对照执业校验标准进行了认真细致的自查工作，取得了明显效果。二、医院基本情况：（一）基本建设情况： 医院全称为“上思康达医院”， 性质为民营医院，法人代表：黄波元；院长：黄贵尊。 医院占地面积 10 亩，业务用房

2、面积 9800 平方米。医院现有床位 90 张，诊疗科目有外 科、内科、儿科、妇科、产科、康复科、中医科、眼耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科等科 室。（二）医疗设备情况 现有主要医疗设备有：双螺旋 ct、dr 型 x 光机、电子胃肠镜、过敏源检测治疗仪、彩 超、心电监护仪、全自动生化分析仪、全自动血球分析仪、全自动尿液分析仪、体外碎石机、 乳腺治疗仪等 60 多台（套）。（三）人员基本情况：我院现有员工共计 125 人，其中医师（医技师） 38 人，包括副主 任医师 2 名，主治医师 16 名，住院医师 6 名，执业助理医师 2 名；主管药师 1 名，执业药师 1 名，药士 4 名；检验士 3

3、 名；放射影像师 2 名；另有医学专业毕业生 13 名在我院见习。护 理人员 39 名，其中主管护师 2 名，护师 7 名，护士 30 名；另有护士专业毕业生 16 名在我 院见习。行政、后勤、财务人员共 19 名。三、执业行为管理情况 我院具有卫生行政部门颁发的设置医疗机构批准书、医疗机构执业许可证、静 脉用药证等合法有效证件。从未超注册范围开展执业活动，或非法出具医学证明书；从 未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从 事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立监督栏和意见箱对外公开。我院所聘医务人员均具有相应资质，无聘用非专业人员从事医疗业务

4、工作现象。严格遵守 有关医疗广告的法律法规，不刊登、播放、张贴非法医疗广告。医院所购置的设备、药品、医 用卫生材料均从具有“三证”的合法企业购进，符合质量要求，无过期或劣质物品。我院加强对医务人员的执业行为管理，定期对医务人员进行医疗管理法律法规和诊疗护理 规范培训，把医疗服务及职业道德作为核心建设内容。四、医院管理情况（一）组织管理：医院建有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位，并制 定了年度计划和中、长期发展规划。（二）信息管理：我院注重信息化管理，正在完善相应的信息管理机构。病案室、财务 室、病房病历管理均实现了计算机化或网络化管理。医院的各种统计、分析、编码及信息均要 求采

5、用国家和卫生部颁发的标准。我院严格执行国家新颁发的财务制度，严格执行国家制定的 收费标准，无乱收、多收现象。（三）设备管理：我院有比较先进的医疗设备，其中的一部分代表我县最先进的医疗设备 水平，在医疗设备的管理上，我们制定了相应的使用、保养、清洁、维修保障制度和措施，贵 重设备建立档案，实行专人管理。采用国家法定的计量单位，对计量器具按规定进行检测。（四）建筑管理：我院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室等的建筑布局 由专业技术人员实地考量设计，布局合理，符合医院感染控制规范要求。（五）安全管理：我院有健全的医院安全保卫管理组织、制度、措施和定期检测评价，安 全保卫人员经公安局培训合

6、格持证上岗。消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查 更换，使用方便，安全通道畅通，安排有专人进行每日防火巡查，排查火灾安全隐患。有消防 部门检测合格证书。我院严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人 负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记、无毒麻精神药品丢失现象。（六）环境管理：我院院区清洁干净、道路全部硬化、环境舒适。健全污水、污物、医疗 垃圾等管理制度，医疗废物处理和污水排放符合有关规定。五、医疗管理情况2013 年度，按照卫生行政部门的有关规定，我院加强了医疗质量和护理质量的管理，定 期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保

7、医疗安全和服 务质量，不断提高医疗服务水平。（一）诊疗管理：医院建立健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。（二）已经制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。（三）制度有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范要求开展医疗护理工作。（四）建立健全医疗质量管理组织，已制定质量管理方案和单病种质量控制方案，完善质 量内部管理约束机制，并定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理及单病种质量进行监 督、检查、评价，并针对存在问题认真整改。（五）病案、处方的书写严格按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册执行。（六）严格要求医务人员按医疗操作规程从事医疗业务，制定有

8、医疗差错事故防范措施及 处理方案，一年来我院无医疗差错事故发生。（七）按自治区卫生厅关于加强医疗机构合理用药管理的通知和广西壮族自治区医 疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）要求，加强临床用药监控，保证临床用药合理、 安全、有效。（八）检验科建立有室内控制体系和室间质控方案，确保化验结果准确真实。（九）贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制 医院感染，有院感控制方案及管理制度。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，过去的 一年常规器械消毒合格率为 100% ，医院感染率为 0。（十）我院严格执行卫生部医疗机构临床机构用血管理办法和临床输血技术规 范，建立健

9、全输血工作制度，技术操作规程和质量标准，严格执行用血登记制度和用血报批 手续，以及输血前的检验和核对制度。六、业务经营情况：2013 年全年诊疗总人数 22335 人次，住院总人数 4335 人次，病床使用率 98 ，病床周 转次数 37 次，手术 694 台。其中外科手术 465 人次，妇产科手术 58 人次，眼科手术 119 人次，耳鼻喉科手术 52 人次， dr 检查 4939 人次， ct 检查 3774 人次， b 超检查 5308 人 次，心电图检查 4089 人次，过敏源检测治疗 294 人次，完成医保职工健康体检 3200 人，其 他职工健康体检 450 人。基础建设方面，为了

10、扩大医院的服务能力，最大限度满足不同层次的患者的就医需求，改 善就医环境，我院在原综合大楼西侧兴建了一栋七层辅助楼，占地 309 平方米，建筑面积 2160 平方米。该项目的建成，扩展了医院的服务能力，完善了妇产科产房的标准化设置。开 展了南面广场的硬化工程，建设了篮球场、气排球场、羽毛球场等健身体育设施，同时建设了 救护车、小车停车场等。六、存在不足：（一）年轻医务人员在我院所占比例较大。年轻人有干劲、有激情、吃苦耐劳、爱岗敬 业，但经验难免不足。虽有经验丰富的中级职称以上医务人员言传身教，但业务学习和提升仍 需要一定的时间。（二）在执业管理中我们付出了诸多努力，做了不少工作，但距离上级部门

11、的要求还存在 一定的差距，今后我们将继续努力改进，提高医疗服务质量和技术水平，打造老百姓满意的医 院。七、完善措施：我院在上级卫生主管部门的直接领导下，努力完善以下措施： （一）认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可 证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有 的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作。（二）对新进的医生、护士实行规范的岗位培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上 岗。（三）不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独 从事诊疗、护理工作。（四）从事放射、消毒供应、妇科等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守医疗机构管 理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技 术服务水平。（五）制定和实施人才队伍发展规划，加强医院医疗卫生人才队伍的建设，不断引进高素 质的专业医疗人才，并加强医师队伍的业务培训。过去的一年的努力，我