青岛市社会医疗保险意外伤害申请表_第1页
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文档简介

青岛市社会医疗保险意外伤害申请表工作单位（学校）： 结算类型：住院 少年儿童、大学生门诊患者或代理人填写姓名：性别：年龄：身份证号：家庭地址：工作单位（学校）地址：受伤时间： 年 月 日 时受伤地点：首诊时间： 年 月 日 时首诊医院：现就诊医院：住院（门诊）号：意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：有无责任方（人）：有无是否参加学校组织的集体活动受伤：是否是否申报工伤：是否本次外伤是否为已认定工伤复发：是否是否报警：110120报警人：电话：交通事故：是否交通工具：摩托车电动车自行车其他_交警部门是否处理：是否本人或法定监护人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。患者签字（或按手印）：代理人签字（或按手印）：代理人与伤者关系：联系电话： 年 月 日医院填写外伤专科记录：诊断：外伤原因是否属实： 首诊医师签字：医疗机构医保办审核意见：主任签字： （ 医保办盖章）年 月 日注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，医院留档。办理审核时务必携带急诊病历及相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。

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