受种人员登记表(知情告知书)

1、- PAGE 8 - 新型冠状病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】 新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新型冠状病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。【疫苗】 （产品相关信息和接种程序参照具体疫苗产品及说明书确定）本次使用的疫苗为期临床试验疫苗，接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，提示该疫苗可能具有潜在

2、的临床应用价值，但因目前尚未完成针对新冠肺炎保护效力的研究，接种本疫苗尚不能确定针对新冠肺炎具有保护效果。接种对象及剂次：18-59岁易感人群。共接种2剂，两剂间隔14-28天。接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。【不良反应】疫苗临床试验数据显示，接种疫苗后028天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率为19.35%；其次为乏力，发生率为5.91%；其余发生率1%的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等。未出现严重不良反应。此外，既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验研究中发现，接种疫苗后再次感染病毒时，病毒所致疾病岀现加重现象。本疫苗已完

3、成的大动物实验及/I-II期人体临床试验中尚未观察到以上现象，是否也存在上述安全性问题尚不能确定。【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者；（2）严重慢性病、过敏体质者。【注意事项】（1）属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗；（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；（3）新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者；严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癞痫和进行性神经系统疾病

4、史者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗；（4）注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果；（5）接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟；（6）由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。以下人群接种本疫苗尚无临床试验数据。请明确是否存在以下情况：1.18岁以下。是 否2.60岁以上。是 否3.妊娠期或在哺乳期或在接种后3个月内有生育计划。是 否4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难

5、、血管神经性水肿或腹痛）。是 否5.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。是 否6.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压140mmHg，舒张压90 mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期。是 否7.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。是 否8.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。是 否请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！ 受种者签字： 接种医生签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日新型冠状病毒疫苗紧急接种受种者个案信息登记卡一、个人基本信

6、息（一）受种者个案编码：（与信息系统一致）（二）身份证件号：（三）姓名：（四）性别：（五）出生日期： 年 月 日 年龄：（六）手机号码：（七）工作单位：（八）职业：（九）人群分类：（单选）医疗卫生人员卫生系统内工作的其他人员新冠病毒和疫苗相关科研机构人员新型冠状病毒疫苗生产单位人员因公出国人员对外劳务派遣人员留学生因私出国人员国际交通机组、司乘等人员海关、边检人员疫情地区除卫生人员外的其他防控人员进口冷冻食品加工、运输及销售工作人员公安系统、消防人员党政机关、事业单位人员交通运输、仓储和邮政、快递业人员基本社会运行保障人员（水、电、气、热、油、通讯、金融、信息、环卫和公共设施管理等人员）福利机构和养老院人员羁押场所人员及工作人员社区工作者教育工作者服务业从业人员（住宿、餐饮、娱乐、批发、零售、中介等商务服务业）劳动密集型行业从业人员（制造业、建筑业、采矿业等）高等教育院校学生小学和中学学生托幼机构儿童农、林、牧、渔从业人员家务及待业人员散居儿童其他人员二、接种信息内容第1 剂第2 剂疫苗名称生产企业生产批号接种日期紧急使用指定接种医疗机构接种医生附件4新型冠状病毒疫苗紧急接种登记表序号姓名性别出生日期年龄身份证号工作单位人群分类联系电话接种剂次（填1 或2）接种医生受种者或监护人签名1 2 3