住院患者非计划拔管危险因素评估量表_第1页
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住院患者非计划拔管危险因素评估量表导管类型患者意识障碍程度患者配合程度评估项目低危1分中、深昏迷1分基本配合1分中危2分嗜睡、昏睡2分高危3分浅昏迷3分不配合2分意识模糊（错觉、幻觉、躁动、谵语）4分导管分级：1、低危：导尿管、鼻饲管、胃肠减压管；2、中危：PICC、CVC、三腔两囊管、鼻胆管、鼻肠管/空肠营养管、T型管、腹腔引流管、造瘘管、骨髓腔冲洗引流管、感染伤口冲洗引流管、肾盂造口管、腰大池引流管、其他引流管；3、高危：口腔或鼻腔气管插管、气管切开套管、胸骨后心包引流管、纵隔引流管、脑室外引流管、颅内血肿腔引流管、胸腔引流管、动脉留置管路、主动脉球囊反搏管、吻合口以下的胃管、胰管、CVC透析管路、漂浮导管、前列腺及尿道术后的尿道管、动脉测压管（有导管病人必须评分）。日期评估得分签名日期评估得分签名日期评估得分签名评分说明：高、中、低危导管的患者住院期间出现意识改变或增加导管时，启动复评估。≥9分时，为高度危险。护理措施：1.合理评估患者：□医护共同评估患者意识状态及配合程度□护士评估患者意识状态及配合程度□运用Ramsay量表评估镇静效果，镇静评分控制在-2-0分及以上□清醒患者做好宣教，促进舒适2.规范约束：□正确评估，遵医嘱予以约束□约束带固定在床体最低位置□佩戴约束手套或使用约束带□极度烦躁的患者约束四肢□肩带固定以防患者坐起□约束带松紧适宜，放入2指为宜□变换体位时，将解除的约束带缠绕在护士手腕上□各项操作及检查后检查约束情况□患者双手置于护士视野可及范围内3.妥善固定：□各种管路固定方法正确□操作过程中避免牵拉□给予二次固定4.警示标识：□悬挂防脱管标识5.留置管道的评估：□主管医生、责任护士每日对留置导管进行评估，达到拔管指征时，及时拔管□责任护士每日对留置导管进行评估，达到拔管指征时，及时拔管6.危重患者转运：□危重患者转运前做好评估，各种管道妥善固定，做到安全转运7.完成防脱管健康宣教：□患者□家属□护工

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