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文档简介

1、学生健康申报表一、基本信息学生姓名： 身份证号或其他有效证件号： 现住址（境内）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（小区）本人联系电话： 家长联系电话： 二、流行病学史及健康状况调查：您是否有以下情况（打表示）1.目前是否取得杭州健康码绿码？ 是 否2.目前是否出现发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状？ 是 否3.近14天内本人或家属是否与确诊病例、疑似病例密切接触？ 是 否4.是否曾被诊断为疑似或确诊病例？ 是 否 若曾被诊断为疑似或确诊病例，是否有治愈证明或解除隔离证明？ 是 否5.是否近14天内入国（境）？ 是 否 若是近14天内入国（境），是否入境后已连续集中隔离医学观察14天？是

2、否 若是近14天内入国（境），是否在隔离期满核酸和血清检测为阴性？ 是 否6.近14天内是否到过有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的中高风险地区？（地区风险等级可以用支付宝搜索“疫情风险等级查询”） 是 否7.来自中高风险地区的是否有7天内血清抗体和核酸检测报告？ 是 否三、近14天内家人同住人员健康状况家人同住人员未见发热、干咳等症状者家人同住人员有出现发热、干咳等症状者如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况四、近14天内的本人旅行史未离开所居住的城市曾离开所居住的城市如离开所居住的城市，请详细填写旅行史本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 申报人签名： 填表日期： 年 月 日附：到校前14天，本人健康监测情况（体温测量记录直接填写度数）日期体温测量记录咳嗽其他不适上午下午有无月 日月 日月 日月 日

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