川崎病病历学习资料

1、川 崎 病 病 历精品文档住院病历姓名： XXX 性别：男年龄： 6 主诉： 间断发热 7 天,皮疹 5 天现病史： 患儿 2022 年 12 月 12 日无诱因显现发热, Tmax 38,每日热峰 2-3次,伴咽痛,无咳嗽、流涕、鼻塞、头痛、头晕、腹痛、腹泻等,后显现口唇红肿、干裂,无口周惨白圈,服用退热药物后体温可降至正常；12 月 14 日起前胸、后背、颈部显现红色斑丘疹,直径2-3mm,前胸、下肢显现多形性红斑,直径 1-2cm,稍高于皮面,压之不退色,无破溃、流脓、出血等,疹间皮肤正常,局部稍有痒感；就诊于外院,查: 血常规 WBC 16.07 10 9/L, CRP 26.5mg/

2、L ,咽拭子链球菌抗原 - ；考虑细菌感染,予头孢克肟 +西替利嗪治疗,患儿皮疹渐消退,体温复原至正常；12 月 18 日起患儿再次显现发热,Tmax 39.5,无咳痰、鼻塞、流涕,每日热峰 3-4 次,口服退热药体温不能降至正常,并逐步显现双手潮红、硬肿,无脱皮；结膜充血,无眼干、眼痛等不适,巩膜无黄染；12 月 19 日患儿显现双侧球 12 月 20 日就诊于首都儿研所,查 : 血常规 : WBC 24.63 109/L ,NEUT% 87.1 ,HGB 141g/L,PLT 265 109/L ,CRP 76mg/L ；现为进一步诊治收入我科；患儿起病以来精神一般,食欲睡眠一般,大小便无

3、明显反常,体重无明显 变化；既往史： 生后 1 月曾患肺炎；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认 重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史；预防接种按方案；系统回忆：呼吸系统： 否认慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困难史；循环系统： 否认心悸、气短、发绀、心前区疼痛、下肢水肿史；消化系统： 否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹 胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史；泌尿生殖系统： 否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史；血液系统： 否认皮肤惨白、乏力、鼻衄、齿龈出血、骨痛史；内分泌及代谢系统： 否认库欣面容、肥胖、多毛；肌肉与骨骼系统： 否认关节红、肿、热、痛、活

4、动障碍,否认肌痛、肌无 力、肌肉萎缩、肥大史；神经系统： 否认心情、性格转变,否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异 常、尿便出汗障碍史；个人史： 足月顺产,诞生情形好,诞生体重2750g,新生儿期无特别；生后母乳喂养,按时添加辅食,生长发育同同龄儿；目前学校一年级,成果中等；婚育史： 未婚未育；收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档家族史 ：父母体健,非近亲结婚,家中无亲属有类似疾病,否认家族性精神 病、肿瘤病、遗传性疾病病史；体格检查 T:39.5 P:115 次/ 分 R:20 次/ 分 BP:102/66mmHg SpO2:98% Ht:122.5cmP50-75 Wt:22.5kg

5、P10-25 发育正常,养分一般,急性病容,神清语利,步入病房,自主体位,查 体合作；躯干、四肢、关节及肢端散在分布红色斑丘疹,隆起于皮面,疹间皮 肤正常；全身皮肤、粘膜未见黄染、溃疡、出血等；双侧颌下及颏下可及数枚 肿大淋巴结,最大者约 1cm*1cm,质软,活动好,无明显触痛,余浅表淋巴结 未及；头颅无畸形；眼睑无浮肿,球结膜充血,无出血点、脓性分泌物,巩膜 无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,辐辏反射良好,双眼各方向运动 正常；外耳道通畅,乳突无压痛,耳后可见散在红色丘疹,疹间正常；鼻腔通 畅,副鼻窦无压痛；嘴唇鲜红、干裂,口鼻区皮肤未见反常,颊膜、牙龈无异常,伸舌居中,舌粉红色,舌

6、苔消逝,咽后壁发红,双侧扁桃体I-II 肿大,表面未见脓性分泌物；颈部对称无抗击；气管居中,颈静脉无怒张或充盈；颈 动脉区未闻及血管杂音,甲状腺无肿大；胸廓对称、无畸形；双肺呼吸动度一 致, 胸骨、肋骨无压痛,胸廓无挤压痛；双肺呼吸音粗,左右对称,未闻及 干、湿啰音；心前区无反常隆起,未触及震颤及心包摩擦感,心界无扩大,心 音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音或病理性心音；腹软,无张力,未见腹壁静脉曲张,无压痛、反跳痛、肌紧急；肝脾肋下未及,Murphys 征- ,移动性浊音 - ,肝区叩痛 - ；肠鸣音 5 次/ 分,未闻及血管杂音；双肾区叩 痛- ；脊柱无畸形,四肢关节无红肿,活动正常；四

7、肢肌力及肌张力正常,双足背动脉搏动正常；双侧巴氏征 常；12 月 20 日- ；肛周皮肤稍红,外阴、阴囊外观无异帮助检查血常规 +CRP:CRP 76mg/L,WBC 24.63 109/L,NEUT% 87.1,HGB 141g/L,PLT 265 109/L ；链球菌抗原检测：（ - ）；甲流、乙流抗原检测：（- ）；入院诊断：入院发热待查川崎病可能性大拟诊争论 一、病例特点收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档1、学龄期男童,急性病程；2、主要表现为发热伴斑丘疹、多形性红斑,口唇红肿皲裂、手足硬肿、结膜充 血表现 3、1 岁时曾患肺炎,余既往、个人及家族史均无特别 4、查体 :T:

8、39.5 ,P:130 次/ 分,急性病容,双侧球结膜充血,口唇红肿皲裂,咽部充血,双侧扁桃体I-II 肿大,表面无脓性分泌物,全身躯干、四肢及肢端散在分布大小不等红色斑丘疹,隆起于皮面,疹间正常,伴痒感,不 著,无压痛,肛周皮肤稍红；双肺呼吸音稍粗,左右对称,未及啰音；心、腹 及神经系统查体未见明显反常；5、帮助检查： 12 月 20 日 血常规 +CRP:CRP 76mg/L,WBC 24.63 109/L,NEUT% 87.1 ,HGB 141g/L,PLT 265 109/L ；链球菌抗原检测：（ - ）；二、拟诊争论 患儿 7 岁学龄期男童,急性病程,间断发热后显现皮疹情形,外院抗过

9、敏 治疗后皮疹曾消退,后皮疹再次反复,且显现双手红肿、口唇潮红及结膜充血表现；诊断及鉴别诊断方面考虑以下疾病：（1）川崎病,患儿发热 5 日,病程中有多形性皮疹,手足硬肿、口唇潮红、结膜充血等,符合川崎病临床表 现,但患儿病程中显现抗生素使用后体温正常,为不支持川崎病的临床表现；需进一步检查除外感染性疾病等；（2）药疹或感染后反应性皮疹：患儿皮疹与发热、用药等存在时间上的相关性,考虑药疹及反应性皮疹不除外,可请皮肤科会诊帮助判定皮疹情形；（3）感染性疾病：患儿CRP及 WBC反常上升,连续高热考虑不除外细菌感染,留意完善血培育及咽拭子培育等查找病原学依 据,体会性加用罗氏芬抗感染,亲密监测患儿体温变化；三、诊疗方案1、急查血常