医保工作各小组和医保相关制度

1、关于成立医保作各小和医保相关制度的知工好保权疗 作行机议 理理用和关 工组的， 给严。 工成职 信小工 理 管 保施 患制 、度 违处 工分 工制 信制 医宣度 病 1 * 年 2 日附件 医保工作领导小组成员及工作职责好保权 规范疗到 查疗，的， 实保审医 宜单 某 ）：务息员 临任某室院主 )挂人统公科具工作职责1、院，执宣 2 规2、保政求院 作章政随关3核员 ,及办院人 ，顶症内关 续4、床理行合 指室人的管5和病院院， 病、行6格伤围 严事疗 伤酗自不害 理。住意报 上心7、医用8、务 致,医好。 9 规劳力苦 ,算及及的悉 和；领他 3 附件 2医保信息系统管理小组成员及工作职责医

2、息运的 结工立信理 息护 成员如某某公科具工作职责1理络迅布 ,熟 医设态 能排一。 要有解实2、保日定系 资和 ,并预3、习定用， 行查4、及品目上 。5、医进安确 。 4 附件 医保管理工作制度1医险 导作 险配 名兼人负 险2管体惩 医保有 职管的制 3、保贯关章 管医要 医策 及修上医全 为提卡。4医 认真疗政 医医服议相 和5、行门项操 理务检药 6、施犯、杀 生用保费知 7切险控 , 费长 杜绝分挂其 当为低占率 5 疗备 险指 考系8、疗目 公格 .规 库对 规范次料理 9、行确准送 畅好加保财 社关联 织习相业 解时医关医策 医导医行强险疗栏 报和示承确 保诉解保作 展附件 6

3、 医保管理细则广员疗障 事 都工保 乡疗规关 院，作 （一)门诊接诊医保人规定1、诊，查， 者 ,保方扣保 通保办区 的单2、过治等诊 生开种须 诊3生的保 试 环胎反症儿 医否 ,所生医4、酗违交自 美术痤、病 围医则 的生5、检门室检 须保规疗 所用 查室疗付 50%。(二住院部接诊医保人规定 7 1、握，住要 治大各人要 释病了医则 费责担2、保和定人 信如替 其住费由 士3要疗操 ,执首 因原到合 不断质 .诊晰完 ,并妥 有要 载,程 、药病不提 务的生。4、疗付目属 同病疗具 书审规损 经治生 5格品用 要药人并同 自并属签自 时处诊或行 药生录征者 意药品 7%的 8 承6、制情

4、抢如 等,定情有长则 处病控 。7保后的 按病 ， (结核带 外则由承 .8、人内院者 原 所发用任担 因时费院三 入督办批则 用和担9、要人请每 医经长院 假 本， 费生各。及床的办 不拖；之十 ( 同住按结 , 床解住家冒 为家搭反的 医及室住则 诊疗 违由主担 70费 9 30%。（殊向医）酗违交自 美术痤、病 围 ,不保否 所生医 技条的规 保转 (转转 条 者时保的 ,任 责将的 否出 的由担人医警 ,对次 费 院 的医 保员发故 ,人 生 医 ,医在 保终员者办 体由员规， 欠管半附件 10 履行医保协议具体措施保险管神 特履的， 一、认真对病人身份 员 应核医 遇与份 告不 上、

5、把 遏制用保 诊行对架酒自 整、人医医 ,能质不疗接 登、记严假二、履行知义务。 住知时 内提（费收相 区严格执行基本医疗保险药品目录和医疗服务项目 目录.超限用疗,自 疗医须参意签 。此投相负 严格按照处管理办法关规定执行方 5 （药具 ，配 一超慢超 日院 11 须物开保处 格适 住院需带 执格按照病历管制度有关规执行 .历 客、参门 各伤、和录 记害、因严格按规定审险医 条 过同医 费做工七、合理药、合理治、合理检查 ,维参保病人利益 . 行部项操 , 理理 防止者。 重必析八、严格握医疗保险人的入、出院准 严禁解 药解 住诊 人理 住院须，院 只嘱况的 全、关负九严格按照规收费计费杜绝

6、乱收费多收费现象 任高费收 补院计 费费记病符 12 收费产拒由 和医责十做好医院保信息系统管息医 件护策要下 ,上保安为提 持务十一、做医保政策的传和培训 .在住门 立栏容护患保 知 通道医 策对行保 及行训以定 按职例全 付附件 13 参保患者知情同意制度参医疗质 人益制1 参医程 , 严本 服基则治 查疗。2、保服中行 品和设录尽 保围诊轻负 3、行主为供 围服 ,包自目时 参家求认症 确和材后告 手.4、行公容保 销策保录格 目。5提费单 保时 病支 保证消 6、算患细， 信用及 附件 14 处方、病历审核制度1、定查患情2、医进按理 3、院人算要 历4、历性确 姓、 入等项、嘱 录不

7、5、程性断致 病特药药滥 ，理费6、程单。用， 记 ;7、病。理诊 合 附件 15 医保违规行为内部处理制度和医规为医 管险肃免的 本 构作列 体和的 1、号帐者卡 的保付用过 列疗付的 2、本品疗和 准 由、疗 疗支3、施 开大情医 需查复疗 ;4、合参住伪 ，长间5、高 收分费, 国定 6、载完生符 ;7、反险的8、人险应用 没所疗，责 政节罪追任 16 附件 医保工作定期总结分析制度步医水服 算标护之， 定析室执1、保季，医 详 , 院保在 后措一工2、保组下召 本进本医 的取下工 3、保导医在 、与较及改 点4医院季情 , 季作医会精5、保记、 . 17 附件 10医保工作信息反馈制度

8、反作的 ,及 采施理医常 保反馈以 中 议；2。员 、诉3。保建、见 ;布各标 超等保、知5。心、院办向送单 求反管指责已 室息 逐项处要 ，医联。听保满情做 保登 保重反 听取科 意，要，。医心尽 18 附件 11医保信息系统管理制度1系中理 用遵 中要系2、心保的护 院系、的。3、 管作前医 作理作经况 得设保或库4、 网专保进护 .包 作，日5、统专保件 信脑用6操在的问 医据括库库 或 保的传7、路，不正 医统8、现自若， 心中。 19 附件 12医保政策宣传及培训制度执会策院疗 保务医务 ,医 医疗的 结合院况 保及（一）医保政策宣传度1、容证策施 2、部要医，3、员医知。（二）医保政策培训度1、有实政医 机务时有习2医工