病案讨论毛妍ppt

1、病 案 讨 论 夹江康复专科医院患者一般情况姓 名：王淑芬性 别：女年 龄：38岁民 族：汉族籍 贯：四川省乐山市婚 姻：已婚职 业：农民入院日期：2015年09月12日 10时01分病情介绍主 诉：右下肢疼痛3+天。现病史：3+天前，患者无明显诱因出现右下肢疼痛，呈牵扯样胀痛，右侧臀周疼痛剧烈，难以忍受，整夜无法入眠，无大汗、四肢麻木、乏力，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心累、心悸，无眼睑水肿、无尿少、尿频、尿痛等特殊不适，遂于夹江县人民医院就诊，行腰椎CT：腰5/骶1椎间盘突出。予以布洛芬等药物口服后，症状缓解不明显，现为进一步治疗，遂入我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。患病来，患者

2、精神、食欲可，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊体 格 检 查 T：36.6；P：56次/分；R:20次/分； BP：142/80mmHg。 神清、精神可，发育正常，痛苦病容，营养良好，体型匀称，主动体位，缓慢步入病房，右下肢拖行。皮肤弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。口唇未见发绀，齿龈未见出血及溢脓。颈软对称，颈静脉未见怒张、无异常搏动，甲状腺大小正常，气管居中。胸廓对称，无畸形。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿鸣。心前区无隆起，触

3、诊无震颤，心浊音界正常，心率56次分，心律齐；心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦对称，未见腹壁静脉曲张，全腹柔软，无压痛、反跳痛，无振水音。肝脾无肿大，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如，腰椎横突无压痛及叩痛，无活动受限。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。右下肢直腿抬高试验及加强试验（+）及“4”字试验（+）。双下肢无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征未引出。辅助检查外院：2015-9-11夹江县人民医院腰椎CT示：腰5/骶1椎间盘突出（外侧型），腰椎轻度退行性变。我院

4、床旁心电图示：窦性心律，心率56次/分，未见异常。随机血糖示：6.2mmol/L。入院诊断 腰椎间盘突出症辅助检查白细胞 10.45*109/L 中性粒细胞比率 76.7% 淋巴细胞比率 17.1% 血红蛋白浓度 106g/L肝肾功示：AST/ALT 2.06 肌酐 84.33umol/L血脂、电解质、凝血及尿常规未见明显异常,大便未查内科治疗5%葡萄糖注射液 250ml 舒血宁 20ml0.9%氯化钠注射液 100ml 地塞米松注射液 5ml甘露醇注射液 125ml ivgtt Qd0.9%氯化钠注射液 100ml 泮托拉唑钠 40mlivgtt Qdivgtt Qdivgtt Qd口服尼美舒利分散片 100mg PO Bid盐酸乙哌立松片 50mg PO Tid康复治疗同时予以电针、穴位注射等康复理疗2015.9.13-2015.9.14患者仍感右侧肢体胀痛及臀周疼痛剧烈，较前无缓解，夜间难以入睡；先后予以艾司唑伦、阿普唑仑睡前口服，患者夜间仍难以入睡。期间与理疗师进行沟通，治疗上调整方案。2015.9.15晨时查房，患者疼痛仍无缓解，给予强痛定注射止痛。 建议患者进一步复查腰椎CT2015-9-15腰椎