病历规范化书写

1、病历规范化书写 一、病历的意义 医疗价值 病人诊疗过程的完整记录 科研价值 进一步认识病因、发病机 制、病程、表现、诊断、治疗、预防、 预后 医院管理评价依据 病历科学管理水 平、书写水平 法律效力 医疗纠纷与诉讼的重要依据，它是最 有力的书证 举证倒置 由医疗机构进行举证 医疗行为没有过错 医疗行为与损害后果之间无 因果关系 向法庭提供一份没有瑕疵的完整病历，证明没有瑕疵的医疗行为医疗保险索赔依据 二、新与既往要求的不同 (2002年8月16日颁布,2002年9月1日实行) 基本要求不同 扩大了病历的范围 超除狭义理解，除传统病历 文件外，还包括辅助检查报告、影像学资料、病 理切片等检查、诊

2、断和治疗、护理及其相关的活 动可能产生的其他文字、符号、图表、影像等资 料，及责任性医疗文书。 明确了书写原则 客观、真实、准确、及时、完 整。 规范书写用笔 兰黑墨水、碳素黑水，复写用兰黑色油水 园球珠笔。 规范使用中文书写及标准医学术语.我院规定一律不用外文 及缩写。 规范书写错误的修改 原笔横线划掉错字，接着写，写完后 修改盖章。 不得刮、贴、涂去掉或掩盖原文。 上级医生批改 是责任。用红笔、注日期、 盖章。 职务、签字、盖章 正楷全名，凡签字必写 医疗系列技术职务。 知情同意权 患者本人有知情同意权，本人 委托的代理人，医疗保护及无民事能力者的 法定代理人。 病历格式和内容不同 入院记

3、录（原住院病志） 一般项目 减去单位、住址、可靠性 既往史 加输血史 辅助检查 指入院前检查，注明日期, 外院资料注明单位、日期、检查编号 初步诊断 经治医师作出的诊断 规定各项记录书写责任人、完成时限 入院记录 经治医师（住院医师）24小时 首次病程 经治医或值班医 8小时 主治（上级）医师首次查房 经治医或查房者 小时 手术记录 术者，一助代写术者签名 24小时 术后首程 术者或一助， 术后即时抢救记录 参加抢救医师 即时，6小时内补记抢救口头医嘱 护士复诵 抢救结束医师补记出院记录（小结） 经治医师 24小时死亡记录（小结） 经治医师 24小时死亡讨论 科主任或副主任医师以上主持 一周内

4、病程记录时间 危重 随时 每天至少1次 病重 至少2天1次 稳定 至少3天1 次 入院、手术后连续记录三天上级医师查房记录时间 节假日、双休日不例外（带班医生） 主治医师 首次，48小时内；病危随时，至少1 天1 次；病重3天；稳定1周 主任（副）医师 根据需要而定，至少每周1次 危重病人必须有副主任医师以 上查房，否则乙级病历 护理文件记录不同 增加内容、护理记录及手术护理记录归病历中 医嘱单 医护亲笔签字，去掉护士抄写的医嘱本 手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书及其他责 任性医疗文件归入病历 辅助检查报告单项目首次做具体规定，归入病历中三、住院病历书写内容及要求 住院志 概念 经治医师问

5、诊、查体、辅查获得资料、归 纳分析书写而成 住院志形式 入院记录（住院病志）、一般病历 （完整病历）、再次或多次入院记 录、24小时内入出院记录、24小时 内入院死亡记录。 书写权限 住院志，首次病程记录、阶段小 结、转科记录，交接班记录、抢救记录、出 院记录，死亡记录，死亡讨论记录必须由 住院医师以上医师书写 入院记录（住院病历）内容和要求 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚 姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈 述者。 主 诉 主要症状（或体征）及其持续时间 现病史 六要素：发病情况 日期、缓急、原因、诱因 主要症状及其特点（部位、性质、持 续时间、加剧与缓解因素），发展变

6、化情况。 六要素 伴随症状 突出其特点，与主症关 系、演变。 诊疗经过及结果 检查方法、时间、 结果、诊断名称、诊疗方法、效果及 不良反应，诊断及药名加引号。 与鉴别诊断有关的阳性与阴性资料 一般情况 精神、情绪、生活习惯、 睡眠、饮食、大小便、体重、劳动能 力等。 慢性病与旧病复发 虽年代久远亦应详细记 录，尤其详细记录第一次发作和本次发 作的情况。 伴发病 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治 疗的其他疾病情况，在现病史后按主 次顺序分段予以记录（如外科疾病 伴发高血压、糖尿病、慢阻肺等）， 并在诊断项做诊断。既往史 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史（种类及最后一次接种日期）、手术外

7、伤史、输血史、药物过敏史。个人史 婚育史、月经史，逐项填写，尤其与本病相关史。家族史 逐项填写，尤其家族性疾病与有遗传倾向疾病。 体格检查 按系统循序进行书写，不漏 项，尤其理论上本病可能出现的阳性体 征之有无及与相鉴别的阴性体征。专科情况 根据专科需要记录专科特殊情 况，按望触叩听顺序记录。辅助检查 指入院前主要检查及其结果。 影像资料要适当描述，再记结果意见。 外院资料记录单位、时间、检查编号。 初步诊断 经治医师综合分析做出的诊断书写医师签名及审查者签名。确定诊断 即入院诊断，指 上级医师第一 次查房确定的诊断修订诊断 对确定诊断的更正，可多次修订补充诊断 住院期间新发现其他疾病的诊断对

8、诊断的要求 确定、修订、补充诊断日期在病程记录 相应日期要有诊断依据或分析。 诊断分清主次、顺序排列，主病在前， 次病在后，并发症最后。 尽可能包括病因诊断，病理解剖部位诊 断、功能诊断 如风心病、二尖瓣狭窄合并关闭不全、心 功能三级。 一时难以确诊可暂时在病名后加问号 一时查不出原因，又难以判断在形态 和功能方面的改变，可以症状待查（诊）， 并注明一、二个可能性大的疾病。 如发热待查 肠结核？ 梗阻性黄疸 胰头癌？ 再次或多次入院记录 指因同一疾病再次 或多次入同一医疗机构 重点是病史中首先对历次住院情况作综 合摘要，然后书写上次出院后至本次入 院前情况。 24小时入出院记录 住院不足24小

9、时者 诊疗经过 特别要写出主治医以上医生 做出的诊断，决定出院。 已写完首程、病程记录，加写告知未治 疗风险，患者或家属要求出院、承担风 险，并签字 免写入院记录（住院病志）及出院记录 （小结）。 24小时入院死亡记录 免写入院记录（住院病志）及死亡记录（小 结）。 治疗经过 重点记录病情变化、抢救经过。 要有病程记录、抢救记录、包含副主任医师 以上医生对诊断、抢救的意见，要有死亡讨 论记录。四、病程记录 继住院志后，对病情、诊疗 经过的连续记录 病情变化 原有症状、体征变化，新症 状、体征的出现，并发症的发生，心理 活动、饮食、睡眠变化，并分析临床意 义。 辅助检查 结果及临床意义 上级医生

10、查房 分析及处理意见 会诊及病例讨论意见 诊断 诊断依据，各种诊断探讨（初步、确 定、修订、补充诊断）治疗措施及效果，医嘱更改及理由向患者、近亲属告知的重要事项法定传染病疫情报告*手术科室术前重点是诊断与脏器功能评价、 术前准备，术后重点是机体康复、并发症防 治、疗效观察。 首次病程记录 经治或值班医师第一次书写 的病程记录，8小时内完成 记录时间、姓名、性别、年龄、因何（主 诉）于何时入院 病例特点 简明扼要写出现病史（六要素）、 相关既往史、个人史、家庭史，阳性与有鉴别 意义的阴 性体征、辅助检查结果。 *相当于病历摘要、不必完全重复入院记录内容 初步诊断 经治医根据现有资料做出的诊断 诊

11、断依据 概括病史、查体、辅查做为依据的 内容 鉴别诊断及依据 诊断计划 原则和主要的具体措施 急诊入院术后首次病程记录 因术前来不及记录上级医生意见及书写术 前小结，把两 个内容融入上级医生会诊中。 一般情况，病例特点,初步诊断（一般首程）上级医生会诊 医生姓名、职称、确定诊断、 诊断依据、手术指征、拟施术式及注意事项，（相当于上级医师首次查房、术前小结）术前准备术后首次病程记录内容（详后） 日常病程记录 住院期间诊疗过程的经常 性、连续记录 内容同前记（病程记录项） 保持连贯性，前因后果条理清楚，观察某项内 容连续、思路清晰，写成一部完整著作。 前后内容互相呼应，不能发生矛盾，尤其对 症状、

12、体征，治疗、治疗措施，术式。 写出每个病例自己的特点，切忌泛泛流水帐。 上级医师查房记录 主治医师（上级医师）首次查房记录 病危当天即时，病重次日，一般48小时内完成 核实经治医师采集的病史、体征，做必要的更 正或补充。 核实各项辅助检查 做出诊断，为确定诊断 提出诊断依据，分析鉴别诊断（不能完全重 复首程内容） 做出下一步诊疗计划 转入某科后主治医师（上级医师）第一次查房 按上级医师首次查房要求记录上级医师日常查房记录 病危者随时，病重只少各3天，一般稳定者主 治医、主任医每周只少1次。调查核实病情（症状、体征、辅查）变化及 诊疗经过分析及处理意见 危重病例上级医师查房记录 危重病例必须有副

13、主任医师以上的医师 查房记录 上级医师查房记录要求 节假日、双休日不例外 提倡上级医师自己写查房记录，经治医 师写应检查、修改、签字。 病例讨论记录 科主任或副主任医师以上者主持，针对疑难重症、 疗效不确切者 交（接）班记录 医师变更时书写 重点在诊疗经过，目前情况、目前诊断、交班注意 事项或接班诊疗计划 转科记录 基本要求同交接班记录 转ICU病人急重，但必须安排好转科记录 书写及其他项目的完成（入院记录、术后 首次病程记录，责任性医疗文书签字等） 抢救记录 列标题，明确时间到分 记录病情变化，抢救措施、观察指标、效果 参加抢救人员姓名、专业技术职务 会诊申请记录 写清本科疾病诊治情况及会诊

14、科症状、体 征、辅查，会诊目的 会诊意见记录 概括申请科诊疗情况及会诊科症状、体 征、辅查资料，做出诊断或下步检查意 见。 明确处理意见 术前小结 手术前经治医师对病情所做小结 平诊手术每例均写 关键在于手术指征，按教科书、手术学规定结 合病人具体情况书写。胆囊息肉手术指征 对有明显症状的病人，在排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜手术治疗。对无症状病人，有以下情况者仍考虑手术：直径超过1.0cm的单个病变，年龄超过岁，连续超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚病人如无以上情况，不急于手术，应每个月复查超一次。 胆囊息肉术式选择 直径小于2.0cm的胆囊息肉，可行腹 腔镜

15、胆囊切除 超过2.0cm或高度怀疑恶变，应剖腹 手术，以便于根治切除 术前小结（续） 注意事项 根据病人具体病情写出术中 术后注意什么问题，不能笼统写“注意血 管神经损伤”。 急诊手术 来不及写术前小结，术后首 次病程记录写明术前情况、术前诊断、 手术指征，决定手术的上级医师姓名及 技术职务，将术前小结内容反映出来。 （详见“急诊入院术后首次病程记录”） 术前讨论记录 甲类手术、探查性手术、年老体弱、合并其他 重要疾病、其他特殊情况者，写术前讨论 重点在于手术方案（什么情况选什么术式等） 及术中可能出现的问题及防范措施，要结合该 病人具体情况讨论、记录。 麻醉医师术前查房记录 简要病情、体检（

16、尤其穿刺部位、颌颈、牙 齿）、辅助检查、心肺肝肾脑情况、水盐酸 碱平衡、出凝血情况、诊断、拟施术式。 拟施麻醉及适应征 术前特殊注意事项、麻醉前用药。 麻醉记录 麻醉期间用药、麻醉处理、生命体征、监 测指标、输血输液、重要手术操作步骤等 专用记录。 手术护理记录 手术中护理情况 各种器械、敷料清点与核对 手术记录 一般项目，特别注意术前术后诊断、手术名称 手术方式与步骤 体位、消毒、铺巾、切口、入路、解剖层次、止血 方式。 探查经过 病变部位、性质、大小、比邻关系，若 肿瘤有无转移，吸引物性质、数量。 离断、切除病变组织或脏器名称、范围，修补重建 组织、脏器名称、吻合关系、吻合口大小，缝线、

17、补片、移植物、引流物等位置、数量。 手术记录（续） 切除标本的描述，送检去向，初步检验结果 术中患者出血、输血量，出入液量，生命体征变化，特殊处理与抢救情况。 术中麻醉情况 及效果 敷料器械清点情况 术中置换物、器材产品证明贴在病历上备杳。 手术记录由术者书写，一助书写时术者检查、修改、签字。 术后24小时内完成。 术后首次病程记录 手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要 经过、术终生命体征、术后处理措施、术后 特别注意观察事项。 参加手术医生书写、提倡术者亲自书写。 术后即时完成。五、出院、死亡记录 出院记录（小结） 住院期间诊疗情况总结 一般项目，入出院时间，入院时情况、入院 诊断 诊治经

18、过 精炼概括主要诊疗经过 出院时情况 ：出院时症状、体征、化验结 果、尚遗留什么伤口、引流物或固定石膏、 钢板等。 出院诊断 出院医嘱 继续治疗的用药医嘱，伤口换 药，引流物、固定物处理，康复指导，复查随诊时间，特殊关照注意事项。 经治医师书写，出院24小时内完成 死亡记录（小结） 死亡患者诊疗和抢救 经过的记录 一般项目，入院时间，入院诊断，死亡时 间，死亡诊断。入院时情况 及诊疗经过 抢救经过 病情转重原因情况，抢救措施、用药 死亡原因 经治医师书写，死亡24小时内完成。 死亡讨论记录 对死亡病例讨论、分析记录 科主任或副主任医师以上主持，死亡一周内进行 讨论日期、主持人及参加人姓名、职称

19、 讨论意见 主持人综合意见 *主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析。 重点分析死亡原因和影响因素，不写带检讨性质记 录，不涉及医疗过错分析和经验教训总结。六、责任性医学文书 手术同意书 一般项目、术前诊断、手术名称、术中或术 后可能出现的并发症、手术风险、患者（代 理人）签名、医生签名、签署日期。 麻醉同意书 项目基本同上 特殊检查、特殊治疗同意书 项目名称、目的、可能出现的并发症 和风险、患者（代理人）签名、医师 签名、签署日期。 知情选择书 病人对自己的病情、医疗措施、医疗风险有知情同 意权，医疗机构有如实告知患者的责任与义务，患 者本人是被告知者。出于患者利益，患者不愿成为被告知者

20、，愿授权给 近亲属、法定代理人，关系人为被告知者。知情选择书就是患者选择本人或者授权代理人做为 被告知者，并签署医疗活动书，故只能签一项。 患者授权书 患者选择授权代理人做被告知者，签署 医疗活动同意书应填写患者授权书 授权人、被授权人分别签字。 不具备完全民事能力与实行医疗保护措施的被告知者不具备完全民事能力指患者未达法定年龄、昏迷、病 情危重等情况。 实施医疗保护措施指不宜向患者告知，否则使病情加 重或不利治疗康复。 迂该二种情况，由法定代理人另行签署知情同意书 在空白处，填写患者因（年幼、昏迷、 危重、医疗保护措施），由其（与患者关系）代理行使 知情同意权 代理人签名 身份证号 年 月 日七、其他内容 医嘱 辅助检查报告单 体温单 护理记录 一般护理、特殊护理 排序八、住院病案首页填写 凡栏目中有“”者，填写备选数字 性别 1 1、男 2、女 凡栏目中有“”者，填写文字 民族 汉 栏目中无内容可填写者，填写“” 尸检 1、是 2、否 我院规定填写文字者填写“无” 电话 无 - 职业：填写 具体的工