孕产妇死亡案例分析

1、孕产妇死亡案例分析孕产妇死亡案例分析第1页孕产妇死亡 案例分析1孕产妇死亡案例分析第2页孕产妇死亡案例分析 1病例分析1、死亡孕妇背景信息姓名 刘XX 年纪 28岁 婚姻情况 已婚职业 农民 文化程度 文盲 民族 汉族住址 XX省XX市XX县 居住地域 山区(离镇卫生院30公里)人均年收入 700元孕产次 孕2产0末次月经 5月12日 预产期 2月19日死亡时间 1月30日 死亡地点 XX县医院月经及婚育史 平素月经规律，5天/28天，量中,无痛经。 1年前自然流产1次。既往史 既往体健。孕产妇死亡案例分析第3页孕产妇死亡案例分析 12、此次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析疾病发展与处理处理

2、中经验与教训孕早期无显著恶心、呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，无其它不适。孕早中期未做任何检验。1.当地村（乡）级保健工作者孕产期保健宣传和动员工作开展不够，健康教育覆盖面不够广泛。2.孕妇及家眷文化水平低，同时保健意识不够，不能主动参加孕产期保健，不了解产前检验目标。孕产妇死亡案例分析第4页孕产妇死亡案例分析 1疾病发展与处理处理中经验与教训孕7个月时自诉有时头晕、乏力、双下肢水肿，到乡卫生院做过一次产前检验，测血压140/85mmHg，未做任何化验检验，花20元钱做了一次B超，医生告诉孕妇和家眷一切正常，嘱咐少干重活，多吃点好，一月后复查即可。没有填写孕产期保健卡和门诊病历本。回家后双下

3、肢水肿加重，眼睑也轻度浮肿，晚上休息后仍不消退。乡卫生院产科工作常规管理不够；高危孕产妇管理不严格，产前检验不做统计，对高危妊娠没有足够重视。乡医缺乏对妊娠期高血压疾病早期识别能力，在孕妇第一次就诊时，仅测量血压和B超检验，而没有进行其它相关项目标全方面检验，如尿蛋白、血红蛋白等。乡医对出现头晕、水肿未作任何处理（如嘱孕妇卧床休息、观察水肿情况，有条件让村医监测血压，血压到达140/90mmHg以上，或出现头晕不适应及时就诊）通知复查时间不正确，应通知一周后复查没有告诉孕妇症状加主要及时就医。孕产妇死亡案例分析第5页孕产妇死亡案例分析 1疾病发展与处理处理中经验与教训孕8个月时，去姐姐家串门，

4、姐姐发觉他显著长胖，脸部像是有水肿，动员并陪同到县医院检验。县医院医生测血压150/100mmHg，尿蛋白(+)，诊疗为“妊娠合并高血压”，提议住院治疗，但孕妇和家眷考虑家里经济不富裕，家务活和农活较多，没有些人能来陪同。另外婆婆说怀孕后都会有水种，没大事。丈夫与孕妇本人认为母亲是过来人有经验，希望带药回家，于是医生给开了两种口服药品（复方降压片、双氢克尿噻）。孕妇及家眷因为经济贫困没有遵照医嘱观察和治疗，缺乏孕期保健知识。县医院医护人员对病人诊疗不正确，应为妊娠高血压综合征。医护人员未能及时与孕妇及家眷详细说明妊娠期高血压疾病对母儿危害（孕妇抽搐、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限等

5、），没有使孕妇和家眷认识到疾病危险。医生对于妊娠高血压综合征处理不正确。医护人员没有通知孕妇及家眷回家后病情改变时，应及时就诊。县医院没有与乡卫生院联络，加强对此患者随访。孕产妇死亡案例分析第6页疾病发展与处理处理中经验与教训2周后，头痛、头晕显著。1月29日（孕37周）中午出现轻微腹痛，晚上8时婆婆见其腹痛加重，叫来当地接生员。接生员观察3个小时（11点）后，说还没有正式临产，嘱咐宫缩35分钟一次时再来叫我，于是回家休息。次日早7时孕妇自述头晕、头痛难忍，丈夫赶快请来村接生员，测血压180/120mmHg，接生员肌注鲁米那1支嘱咐赶快送乡卫生院。因为时间紧，没有时间租借车辆，只能由板车花了3

6、个多小时送孕妇入乡卫生院；途中产妇抽搐两次，丈夫掐人中无效。孕妇及家眷不了解孕产期出现什么样症状要马上就医；不了解住院分娩好处。接生员没有全方面了解孕产妇孕期情况，没有识别和处理高危孕产妇（子痫前期）能力；没有意识到随时可能发生危险并劝其住院分娩和治疗。在决定转诊后，接生员对转诊单位选择错误，应直接到县级或以上医疗机构，一次转诊到位。产妇转诊途中没有医务人员护送，途中子痫发作未能得到有效抢救处理。小区参加不够：孕产妇出现危险时没能帮助处理交通问题，转诊时间较长。孕产妇死亡案例分析 1孕产妇死亡案例分析第7页疾病发展与处理处理中经验与教训10时多送入乡卫生院，医生给予冬眠1号半量、25%硫酸镁5

7、克肌肉注射后，再次用拖拉机转送县医院妇产科抢救。转诊途中患者再次抽搐。乡级医生对子痫紧急处理不妥，解痉药剂量及给药方法都不正确，不能有效地阻止抽搐及预防病情加重。缺乏转诊前正确处理，没有带上氧气袋、开口器和亲自护送等。孕产妇死亡案例分析 1孕产妇死亡案例分析第8页疾病发展与处理处理中经验与教训患者于中午12时多抵达县医院，值班医生仔细查体：患者处于抽搐、深昏迷状态，口唇、舌有咬伤痕，测血压160/100mmHg、P104次/分、R20次/分，心肺听诊正常，胎心132次/分，有宫缩，宫底剑下三横指，LOA位，胎儿预计2800克，宫大开大8厘米，先露S+1，双下肢浮肿(+) 。诊疗为产前子痫。马上

8、抢救，给予解痉（硫酸镁60ml+5%GS1000ml，20滴/分钟）、降压（舌下含服心痛定10mg）、降颅压甘露醇250ml）镇静（冬眠1号半量入壶）同时吸氧治疗。经上述处理，病人抽搐缓解，但仍处于深昏迷状态。向家眷交待病情，应马上剖宫产分娩，但家眷果断要求阴道分娩， 3小时后胎儿仍未娩出。此时，胎心音消失。对此病人病情全方面了解及母儿病情发展预计不足。未能及时汇报主任、及时请相关科室会诊（眼科、内科）。没有进行相关辅助检验（心电图、肝肾功效、血尿、凝血功效、电解质等）。对子痫、心衰抢救不到位。如硫酸镁单位时间入量不够，输液量过多过快易诱发心衰。达不到治疗目标：甘露醇降颅压时应注意心肺功效。深

9、昏迷病人应注意保护呼吸道，不然很轻易发生误吸，造成病情深入恶化。对子痫后深昏迷状态认识不足（是冬眠药品作用还是有脑血管意外发生，有没有病理神经反射），缺乏对脑血管意外警觉和识别以及对应检验。在入院后1小时仍不能阴道助产分娩时应及时行剖宫产结束分娩。但因为产程处理延误，造成了胎儿死亡和母亲病情加重。在等候分娩3个小时中，未能对患者病情进行全方面了解、观察和评定，失去了最正确有效抢救时机。孕产妇死亡案例分析 1孕产妇死亡案例分析第9页疾病发展与处理处理中经验与教训16时出现呼吸困难、紫绀，查体心率120次/分，双肺湿罗音。医生下会诊单，请主任、麻醉科、五官科及内科等相关人员会诊。诊疗：左心衰竭，脑

10、水肿、脑出血。16：30给予强心、利尿、呼吸兴奋剂（西地兰0.2mg小壶，速尿20mg小壶，尼克刹米0.375mg小壶），同时查心电图：窦性心动过速，ST段压低、T波低平，QRS波群低电压。17时20分给予呼吸兴奋剂，症状未缓解，17时30分出现呼吸停顿。给尼可刹米、洛贝林肌注，氨茶碱加25%葡萄糖静注，人工胸外按压，行气管插管，心电监护。17时40分心跳、呼吸停顿，抢救无效死亡。在入院后4个小时病情加重时，才开始会诊，作心电图检验、延误了对病情全方面了解、诊疗和及时治疗有效抢救治疗时机，使病情恶化最终造成死亡。控制心衰时应遵照镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管标准。禁用呼吸兴奋剂。脑出血缺乏诊疗

11、依据，如临床查体或CT等辅助检验。县级医院急诊抢救制度存在不足，应该由危重症抢救小组为病人进行抢救，小组组员应该包含妇产科、儿科、内科、外科、麻醉科等相关科室医生。孕产妇死亡案例分析 1孕产妇死亡案例分析第10页孕产妇死亡原因 直接死亡原因：心力衰竭 基础疾病：子痫孕产妇死亡案例分析 1孕产妇死亡案例分析第11页评审结论 本例孕产妇死亡是创造条件可防止。 创造条件可防止原因：乡级卫生院没有对本例孕产妇进行完整产前保健检验，造成没有及时发觉孕产妇子痫前期危险症状，从而延误了治疗。县级医院在孕产妇第一次就诊时，因为家眷拒绝住院，没有对其交待疾病严重程度。另外缺乏必要辅助检验，造成对子痫前期严重程度

12、诊疗不清，影响了子痫前期常规用药，延误了治疗。孕产妇因为种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。接生员并没有及时认识到产妇危险，没有及时帮助他转入医院。产科转诊绿色通道不通畅，转诊时间较长，延误了病情。在转诊中，接生员及乡卫生院医生没有对产妇在途中进行足够用药和其它预防办法，造成其发生子痫。县级医院对于子痫抢救技能不足，造成继发心衰发生。孕产妇死亡案例分析 1孕产妇死亡案例分析第12页建 议制订或完善各级高危管理和转诊制度。确保转诊绿色通道通畅，尤其是相关部门间合作，如医疗、交通、财政、妇联等。加强各级人员转诊意识以及转诊途中抢救技能。加强相关子痫前期技能培训。各级医务人员在孕期保健期间要加强对

13、孕妇宣传教育，帮助其了解子痫前期危害，并使其认识到住院分娩好处。孕产妇死亡案例分析 1孕产妇死亡案例分析第13页孕产妇死亡 案例分析2孕产妇死亡案例分析第14页孕产妇死亡案例分析 2病例分析1、死亡孕妇背景信息姓名 赵X 年纪 23岁 婚姻情况 已婚职业 农民 文化程度 初中 民族 汉族住址 XX省XX市XX县 居住地域 平原(离镇卫生院10公里)人均年收入 500元孕产次 孕1产1末次月经 4月10日 预产期 1月17日死亡时间 1月8日 死亡地点 途中月经及婚育史 平素月经规律。月经周期7天/40天，量中, 偶有痛经。既往史 于1999年11月因畸胎瘤在县医院行手术切除。 平时体弱贫血史。

14、孕产妇死亡案例分析第15页孕产妇死亡案例分析 22、此次孕产期保健及疾病发展处理过程分析疾病发展与处理处理中经验与教训此次怀孕早期无显著早孕反应，孕3个月开始到乡卫生院做产前检验，孕期检验了8次。除孕5个月化验发觉血红蛋白70g/L外，未发觉其它异常。医生曾给予口服硫酸亚铁治疗，但孕妇服用后有胃部不适感，因而未坚持服用。以后未进行过血色素复查。本人平时体弱，有贫血史2年，孕前也无认真治疗。卵巢手术后5个月即怀孕。县医院医生在卵巢手术后应通知患者贫血治愈后再怀孕。本人孕期有一定保健意识，从孕3个月开始进行了8次产前保健。乡医孕期检验发觉贫血高危原因，未能针对贫血进行病因了解和分析并进行对应治疗和

15、饮食指导。未对血红蛋白进行动态监测。在临近预产期时，未能复查血红蛋白，未能依据孕妇血红蛋白指导孕妇分娩地点选择。假如贫血未能纠正，应该通知孕妇及家眷并提议到有输血条件医院分娩。孕产妇死亡案例分析第16页孕产妇死亡案例分析 2疾病发展与处理处理中经验与教训1月4日早6时，产妇自觉腹痛，考虑可能是临产，丈夫去乡卫生院请来妇产科医生，经检验，心、肺、胎心、胎位正常，但宫缩不好。于是从10时开始在家中静滴1%浓度催产素，试滴4个小时左右，宫缩无进展，停用催产素观察。于23点开始出现不规律宫缩，乡医和家人商议共同送往县级医院分娩。产妇孕期未能得到分娩地点提议，不知道贫血分娩危险。临产后未能及时去医院待产

16、。反而请乡医到家中接生。乡医知识不足，对产妇情况了解不全方面，贫血情况不了解，没能动员住院分娩，反而在家中应用1%浓度催产素点滴。违反医疗常规！孕产妇死亡案例分析第17页孕产妇死亡案例分析 2疾病发展与处理处理中经验与教训途中有宫缩，但未破水，无出血，未见异常。8时30分送入县医院产科病房，经检验宫口开大1+cm,产妇疲乏、面色苍白，急查血常规，血色素60g/L，其余正常，给予肌注安定，休息。其它情况尚好。乡卫生院医生最终还是亲自陪同将产妇转运到县医院。县医院医生接收此孕妇住院后经常规检验血常规，发觉重度贫血，应该备血。孕产妇死亡案例分析第18页疾病发展与处理处理中经验与教训产程进展顺利，于5

17、日22时30分自阴道分娩一女婴，因胎膜不全，手进宫腔取出残留胎膜组织。会阴度裂伤，常规缝合。产时出血200ml，产后静脉点滴青霉素80万单位和甲硝唑1g。产程中应输血，纠正贫血。对贫血产妇分娩应该尤其强调无菌操作。在手取胎膜时，应该重新更换手套，再次消毒外阴后，再进行宫腔操作。在重度贫血，手取胎膜，产后应用抗生素预防感染是应该，选择青霉素和甲硝唑是正确。倡青霉素量不足。产后应再次复查血色素。决定产后处理。孕产妇死亡案例分析 2孕产妇死亡案例分析第19页疾病发展与处理处理中经验与教训第二天产妇和家眷因病房较冷，照料不方便要求出院，医生劝阻并通知产妇分娩时间较长，又有贫血，最好多观察几天，但家眷坚

18、持出院，于6日（产生第一天）下午出院。医生给予口服红霉素和补血中药。医院病房应注意保暖，改进住院环境。在家眷强烈要求出院时，应将产妇合并贫血出院后可能发生风险（晚期产后出血、产褥感染等）通知家眷，并劝说家眷延长住院时间，方便观察。在家眷执意要求出院时，应详细统计在病历上。并应通知回家后卫生保健知识，及随诊异常表现。抗生素选择不妥。应与乡卫生院取得联络，由乡医或村医加强对此患者产后访视。孕产妇死亡案例分析 2孕产妇死亡案例分析第20页疾病发展与处理处理中经验与教训1月8日（产后第三天）早晨产妇诉腹痛、发烧、寒战、恶露较多、有臭味，家眷找来村医，村医说“子宫收缩不好，有淤血，给开了生化汤并静脉滴注

19、青霉素（80万单位）。”这么治疗两天，症状无显著好转。产后第五天早晨，病情加重，丈夫到乡卫生院找医生，说产妇肚子疼，妇科医生给开了生化汤丸，胎产金丹。产妇及家眷缺乏危险意识，出现异常表现没有及时到医院诊治，延误了诊治最正确时机。村医：没有追问病史及体检，没能及时诊疗、及时转诊；没有意识到病情严重程度，仅做普通性处理，抗生素用量及选择也是不妥，延误了病情治疗最正确时机。乡医未见病人即开药是错误。再次延误对病情及时诊疗和治疗。县医院没有将此产妇提前出院情况向村医或乡医做反馈。所以乡（村）医不了解产妇高危情况，不能及时发觉异常产褥，督促及时转上级医院。孕产妇死亡案例分析 2孕产妇死亡案例分析第21页

20、疾病发展与处理处理中经验与教训黄昏，病情加重，家眷请乡卫生院医生到家诊治，此时产妇喘气困难，张口呼吸，面色苍白，口唇发绀，测体温39.5度，腹部膨隆，拒按，呼吸增快，心率快，血压80/50mmHg，血性恶露、量多，有臭味。乡医见状马上要求家人将产妇送往县级医院治疗。此时家人借钱、租车，大约4小时后动身。途中产妇处于昏迷状态，阴道内有出血，大约走出10公里，产妇呼吸、心跳停顿，到途中XXX医院经急诊医生检验，产妇已死亡。乡医知识技能缺乏，随同家眷护送患者前往县医院，途中应加强对生命体征监测，并进行维持循环治疗。在出现呼吸心跳停顿时，应进行心肺复苏。当地抢救通道不通畅，没有扶贫救助办法。孕产妇死亡

21、案例分析 2孕产妇死亡案例分析第22页孕产妇死亡原因 直接死亡原因：感染中毒性休克 基础疾病：产褥感染 妊娠合并贫血（重度） 胎膜残留孕产妇死亡案例分析 2孕产妇死亡案例分析第23页评审结论 本例孕产妇死亡是能够防止。 可防止原因：各级医生对于妊娠合并贫血知识缺乏。乡卫生院孕期保健质量不高，对贫血孕妇监测和处理欠缺；在县医院分娩时，即使查出贫血，但没有及时输血，在孕产妇抵抗力差情况下又进行了宫腔操作，产后抗生素预防感染用量显著不足，又未能留院观察治疗，显著增加了发生产褥感染危险。各级医生对于产褥感染严重性认识不足，预防和处理不妥，搞生素应用知识欠缺，转诊不及时，造成感染中毒性休克发生。乡医知识

22、技能尤其是抢救抢救能力缺乏，造成患者途中因感染中毒性休克而死亡。孕产妇死亡案例分析 2孕产妇死亡案例分析第24页建 议深入完善和实施贫困救助管理。加强对高危孕产妇系统管理和随访工作网络落实。深入改进住院条件。加强妊娠期贫血相关知识培训，做好孕期贫血预防和处理工作。加强产褥感染诊疗、处理以及抗生素使用培训。加强抢救知识及技能培训。孕产妇死亡案例分析 2孕产妇死亡案例分析第25页孕产妇死亡 案例分析3孕产妇死亡案例分析第26页孕产妇死亡案例分析 3病例分析1、死亡孕妇背景信息姓名 张XX 年纪 23岁 婚姻情况 已婚职业 农民 文化程度 初中 民族 汉族住址 XX省XX市XX县 人均年收入 500

23、元居住地域 平原(离地域市人民医院5公里) 孕产次 孕1产0末次月经 1月15日 预产期 10月22日死亡时间 10月20日 死亡地点 XX市医院月经史 平素月经规律，8天/28天，量中，无痛经。既往史 既往体健。孕产妇死亡案例分析第27页孕产妇死亡案例分析 32、此次孕产期保健及疾病发展处理过程分析疾病发展与处理处理中经验与教训早孕反应轻，孕期无不适，饮食、睡眠佳，坚持干农活及家务活，因本人及家眷认为生孩子是女人天职，平时身体健康，又是第一次怀孕，没必要产前检验，况且家中不富裕。家离地域人民医院不足10里，有不舒适随时能够去。所以孕期仅38周去医院检验一次，体重65千克，血压120/80mm

24、Hg，无浮肿，血红蛋白120g/L，尿常规正常，胎位头，胎心140次/分，宫高32cm，腹围96cm。医生给开了查肝功和B超检验单，因花费较高，未检验。孕妇及家眷对产前保健主要性认识不足，无系统产前检验。小区孕产妇系统管理不完善。地域医院前前检验内容是比较全方面，但没有详细解释产前化验检验意义，使病人未遵医嘱。孕产妇死亡案例分析第28页孕产妇死亡案例分析 3疾病发展与处理处理中经验与教训10月20日，早6时感阵痛，产妇婆婆说不忙去医院，在家吃饱了再去，并告诉产妇痛紧了，孩子就很快会生，不用害怕。 产程开始阶段，在家庭得到人性化关心，又补充了营养，使产妇放松，这是很好，恐怕在医院中得不到如此关照

25、。孕产妇死亡案例分析第29页孕产妇死亡案例分析 3疾病发展与处理处理中经验与教训8时感阵痛加紧，大约5分钟一阵，于是就到医院去，8:50到医院检验宫口已开大3cm，未破水，胎心134次/分，血压120/82mmHg，收入产科病房待产，该院产房无专门助产士上班，而是产科病房护士兼管，即使产房有待产室，但均在病房待产。由家眷（婆婆、丈夫）陪在身边，没有医护人员再来看过他。14时产妇不自主向下用力，家眷找到护士，护士查宫口已开全，胎膜已破，先露S+3，胎心136次/分，嘱家眷搀扶产妇到产房去。医院服务态度及管理有待提升。即使住院分娩，但无人对其管理。入院已进入活跃期，正值病房查房治疗期间，无人去看此

26、产妇，假如产妇及胎儿有什么异常，就不可能及时发觉、及时处理，这是很危险。产程中没有对产妇进行护理及监测。宫口开全，产妇已在屏气，让他自己走着去产房，一则危险，可能会发生坠落产；再则不人道，病房应设有推车或轮椅。孕产妇死亡案例分析第30页疾病发展与处理处理中经验与教训15时顺利娩出一女婴，体重3200g，无窒息，15:05胎盘以子面顺利娩出，查胎盘胎膜完整，第三产程出血50ml，有血块，助手在胎儿娩出后给产妇肌肉注射催产素10U，第三产程后测量血压为124/80mmHg，脉搏76次/分，宫底脐下一指，收缩好，产妇精神好。接生者检验会阴度裂伤，阴道无裂伤，进行会阴裂伤修补术，约15:15产妇烦躁，

27、无法满意缝合伤口，接生者问产妇有什么不适，产妇答心慌，即叫助手来，量血压90/60mmHg，脉搏102次/分，面色略白无紫绀，但神志清，压宫底出血100ml，有小血块，即刻叫大夫，主治医约15:25到场查子宫时硬时软，轮廓清楚，腹软不胀，无压痛，压宫底又出血约100ml，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，病人仍烦躁，即刻嘱开放静脉，滴注10%GS500ml，催产素20U入壶，20U入瓶，并按摩子宫，此时会阴伤口缝毕。再量血压50/30mmHg，此时总出血约400ml，嘱加紧点滴，卡孕栓1mg入肛，口服米索前列腺400ug，并请主任来。分娩过程顺利，第三产程后10分钟病人突感心慌、烦躁，

28、血压由124/80mmHg降到90/60mmHg，脉搏由76次/分上升到102次/分，这已是显著血容量不足表现，但医生未认识到问题严重性，输液、输血不及时。输液不妥，量不够，仅给于10%葡萄糖液500ml，不能起到扩容目标。考虑是因为子宫收缩不好造成产妇出血，使血压下降。但此时总出血量仅150ml，不至于引发血压下降及心率上升，医生没有对此发生疑问，只认为无产伤，无胎盘胎膜残留，就是宫缩不好引发出血，从而给了大量宫缩剂，也未注意阴道出血有没有凝血块，没有认识到血容量不足，扩容治疗不及时。思索和分析不够。此医院第三产程后测量生命体征并统计是比较正规做法，也为以后病情改变有了基础对比数据。孕产妇死

29、亡案例分析 3孕产妇死亡案例分析第31页疾病发展与处理处理中经验与教训15:40主任到场，一边听医生汇报病情，一边查产妇，面色苍白，手足凉，表情冷淡，但能说话，只是含糊不清，瞳孔4mm，等大等圆，对光反射迟钝，脉细速120次/分，心脏无杂音，呼吸音清楚，无呼吸困难表现，血压40/20mmHg，子宫脐上二指，接血盆内有约300ml血，压宫底流出400暗红色血，无血块。立刻嘱查血常规，导尿，并嘱开放第二静脉，原静脉中快速滴入林格氏液500ml，导尿量少，20ml，血性。此时阴道出血不停，主任又嘱第二限静脉内点滴林格氏液500ml+多巴胺40mg快滴，肌注VitK110mg，止血敏500mg，地塞米

30、松20mg入壶，卡孕栓1mg入肛，16:00血常规Hb30g/L，HCR15%，PLT30 109/L，RBC150 1012/L，BP30/mmHg，脉弱，触不清，心率140次/分，主任诊疗为DIC，此时已出血超出ml，嘱配血，请麻醉科到场。主任是有一定经验医生，到现场对病情快速判断及必要化验均是正确，依据临床表现，作出DIC诊疗也是合理，但缺乏DIC试验室诊疗证据，从病人出血量看，也可能是衡释性凝血功效障碍。引发DIC原发疾以及最初病情突变与DIC有没有关系没有考虑。开放第二静脉通路并快速输入晶体液是正确。此时应及时补充血容量，无血时，快速输入人工胶体，是有效放容方法。但在血容量不足情况下

31、使用血管活性物质是不妥。请麻醉科帮助抢救是明智。主任应比下级医生有更加好思索分析能力及习惯，但一样只凭经验处理！孕产妇死亡案例分析 3孕产妇死亡案例分析第32页疾病发展与处理处理中经验与教训16:10麻醉科带器械及呼吸机到场。此时BP30/mmHg，瞳孔5mm对光反应消失，并作右侧颈静脉穿刺，放导管测中心静脉压1cmH2O，即刻三血管同时滴入第一代贺斯各500ml，此时红细胞5袋到，颈静脉导管内加压输血，阴道仍有出血，色淡无凝块，向另一医院借来纤维蛋白原1.5g，即刻输入，但出血仍不停，仍无凝血块，请求新鲜血，血浆，此时出血已超出3500ml，血压0/0mmHg，中心静脉压0.5cmH2O，产

32、科主任考虑有羊水栓塞可能，出血已很多，准备子宫切除。此时16:40突然心跳呼吸停顿，复苏无效，于18:00停顿抢救。麻醉师及时赶到并带来抢救器械，快速气管插管人工呼吸，并准备插入颈静脉导管，均表明该院有必需抢救器械，有技术熟练麻醉师。胶体液对维持血容量有一定效果，但大量输入贺斯等代用具有影响凝血功效危险。除非用第三代贺斯万汶。同时只输红细胞不输凝血物质会加重稀释性凝血障碍。针对DIC无有效办法，存在血源及凝血物质不足困难，但如早诊疗，早设法寻找，能够早期治疗。羊水栓塞诊疗到生命垂危时方想到，此时准备子宫切除为时已晚，病人进入猝死状态，抢救无效。假如DIC、羊水栓塞诊疗提前一小时，处理提前一小时

33、，此产妇还是有救治希望。孕产妇死亡案例分析 3孕产妇死亡案例分析第33页孕产妇死亡原因 直接死亡原因：羊水栓塞 死亡诊疗依据 产后短时间内发生休克，程度与出血量不成百分比，紧接出现血不凝，血小板降到30 109/L。该案例应该考虑DIC，并做DIC试验室诊疗，如PT、APTT延长，纤维蛋白原降低、D-Dimer和FDP升高，血小板降低。无发生DIC其它原发疾病存在，如：妊娠高血压疾病、HELLP、胎盘早剥、肝疾、感染性疾病等，首先考虑到羊水栓塞。孕产妇死亡案例分析 3孕产妇死亡案例分析第34页评审结论 本例孕产妇死亡是创造条件能够防止。 可防止原因：分娩后，病人出现产后出血，但只考虑到宫缩乏力

34、，羊水栓塞诊疗延误，影响了抢救效果。出现DIC后，缺乏有效抢救办法，存在血源及凝血物质不足困难，但如早诊疗，早设法寻找，能够早期治疗。孕产妇死亡案例分析 3 孕产妇死亡案例分析第35页建 议加强产后出血诊疗及判别诊疗和羊水栓塞处理培训。加强对DIC诊疗及治疗培训。修订完善系统管理制度。加强产时保健监测与管理。孕产妇死亡案例分析 3孕产妇死亡案例分析第36页孕产妇死亡 案例分析4孕产妇死亡案例分析第37页孕产妇死亡案例分析 4病例分析1、死亡孕妇背景信息姓名 张XX 年纪 31岁 婚姻情况 已婚职业 农民 文化程度 高中 民族 汉族住址 XX省XX市XX县 居住地域 平原 人均年收入 500元孕

35、产次 孕5产3末次月经 6月8日 预产期 3月15日死亡时间 3月30日 死亡地点 XX市医院月经及婚育史 平素月经规律，月经周期56天/32天，量少, 无痛经，孕5产3，分别于2及顺利 阴道分娩2女婴，体重均在3000克左右，身体 健康。于1999年及自然流产两次。既往史 既往身体健康，无其它疾病。孕产妇死亡案例分析第38页孕产妇死亡案例分析 42、此次孕产期保健及疾病发展处理过程分析疾病发展与处理处理中经验与教训孕40天有恶心、呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，无其它不适。因属计划外妊娠，躲在离家40公里外亲属家，未做产前检验。孕期无异常表现。因为是计划外妊娠，为躲避/计划生育检验，没有产

36、前检验。这个别人群往往得不到孕产期保健，是发生孕产妇死亡高危人群，分娩时轻易发生意外，酿成悲剧。孕产妇死亡案例分析第39页孕产妇死亡案例分析 4疾病发展与处理处理中经验与教训患者超出预产期14天，无腹部阵痛及阴道见红等产兆，于3月29日住当地市级医院行米索前列醇引产。入院查体：普通体格和化验检验未见异常。产科检验：宫底剑下三指，胎儿头位，预计胎儿3500g，无宫缩。阴道检验：会阴经产型，宫颈近消失，软，宫口开1cm。入院后当日下午3点给予米索前列醇（100ug）塞入阴道后穹窿，无专员监护，只有家眷陪同。用米索前列醇引产是错误，未按引产常规处理。对经产妇过期妊娠引产方法选择未进行充分讨论。孕产妇

37、死亡案例分析第40页孕产妇死亡案例分析 4疾病发展与处理处理中经验与教训米索前列醇用于孕晚期引产，可引发宫缩过强，发生子宫破裂、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等风险增加。任何方法引产应由专员严密观察宫缩频率和强度。一旦出现过强宫缩马上用硫酸镁反抗，必要时剖宫产终止妊娠。产程过程中出现猛烈腹痛，羊水度，产程进展过快，表明宫缩过强，医务人员未重视，未采取深入处理。产后软产道检验不完整。产后未进行第四产程观察。下午6时出现规则宫缩，晚上7时半产妇感疼痛难忍，宫缩间隔时间短，胎膜破裂有黄色羊水流出，家眷马上叫来医生，医生检验宫缩12分钟一次，连续5060秒，羊水度。晚上8时检验宫口开全，15分钟后

38、娩出男活婴，出生体重3400克。8:20胎盘、胎膜完整娩出，检验会阴、阴道无裂伤，产时出血约200ml，产妇普通情况好，直接送回病房。孕产妇死亡案例分析第41页孕产妇死亡案例分析 4疾病发展与处理处理中经验与教训医务人员责任心不强，对病情认识、重视程度不够。对产后出血原因认识不够，将软产道裂伤误诊为宫缩乏力。对经产妇急产，并使用米索，产生未仔细检验软产道，同时未发觉来自宫腔活动出血。产后观察阴道出血不仔细。值班医生没有充分预计产妇失血量，没有及时向上级医生汇报病情。医生没有及时发觉产后出血真正病因。等产妇出现不可逆转失血性休克时，才考虑到子宫破裂可能，失去抢救产妇良好时机。将腹腔出血误诊为尿储

39、留，诊疗查体技能不足。缺乏血常规检验，忽略了内出血可能。在抢救过程中只输入了400ml血，在血液管理中存在一定不足。回病房后产妇感觉连续有阴道出血，较既往分娩时多，通知医护人员，值班医生检验子宫底脐平，较软，给予催产素10U+5%GS500ml静点，继续观察，1小时后患者出现头晕、心慌、出冷汗，值班医生测血压：80/50mmHg，P110次/分，通知上级医生看病人，病人送入产房检验：子宫软，轮廓不清楚，耻骨上方膨隆，膀胱脐下四指，怀疑尿潴留，予导尿100ml，阴道内积血200ml，宫颈3点处裂伤3cm，经缝合裂伤，用催产素和卡孕栓后阴道仍有连续出血。产妇普通情况差，血压进行性下降，马上予吸氧、

40、扩容、升压、纠酸等办法，血压曾回升到130/50mmHg，但很快降至0mmHg。阴道出现不凝血，呼吸、心跳停顿，马上予心外按压、强心剂，呼吸兴奋剂，两条静脉通路大量输血、补液。血压稍回升至50/25mmHg，化验检验：BT延长，Plt进行性下降，考虑宫缩乏力，凝血功效障碍。马上全麻下准备行子宫切除术，术中见：左侧子宫下段不全破裂，裂口不整齐，长6cm，有活动出血，左侧阔韧带血肿出血约800ml，腹腔积液ml，再探查过程中，呼吸、心跳骤停，抢救无效产妇死亡。术前、术中共输液4000ml，输血400ml。孕产妇死亡案例分析第42页孕产妇死亡原因 直接死亡原因：失血性休克 呼吸、循环衰竭 基础疾病：

41、子宫破裂 产后出血孕产妇死亡案例分析 4孕产妇死亡案例分析第43页评审结论 可防止原因：不能使用米索进行引产。医护人员对于阴道分娩常规未全方面掌握，对宫缩过强没有正确认识。产后也未进行第四产程观察。医护人员对于发觉产后出血以后处理认识不足，产后软产道检验不完整，未及时发觉产后出血真正原因。孕产妇死亡案例分析 4孕产妇死亡案例分析第44页建 议提升医护人员严格依照妇产科常规处理意识。加强产科处理常规执行情况监督。医护人员需要深入加强对引产方法以及阴道分娩处理常规学习。提升医护人员对于产后出血认识和处理。加强对计划外妊娠管理，建立对应管理制度。孕产妇死亡案例分析 4孕产妇死亡案例分析第45页孕产妇

42、死亡 案例分析5孕产妇死亡案例分析第46页孕产妇死亡案例分析 5病例分析1、死亡孕妇背景信息姓名 郭XX 年纪 23岁 婚姻情况 已婚职业 农民 文化程度 初中 民族 汉族住址 XX省XX市XX县 居住地域 邱陵(离镇卫生院3公里)人均年收入 500元孕产次 孕2产1末次月经 9月9日 预产期 6月16日死亡时间 5月6日 死亡地点 XX市医院月经及婚育史 既往月经规律。月经周期为6天/30天，量中, 偶有痛经。1999年曾人工流产一次既往史 既往无其它疾病史。孕产妇死亡案例分析第47页孕产妇死亡案例分析 52、此次孕产期保健及疾病发展处理过程分析疾病发展与处理处理中经验与教训此次怀孕早期无显

43、著早孕反应，一直在外省打工，到怀孕31周左右（4月19日）返家。回家前在打工地个体诊所做过产前检验2次，家眷回想说量过血压和B超检验，医生只说无异常所见，没有交代其它注意事项。仅有一张B超检验汇报，没有其它检验统计。回家后第二天发觉双下肢水肿，认为路途劳累所致。第3天出现烧心、恶心，本人和家眷认为胃着凉，没有就医。第4天早出现呕吐，上腹痛到乡卫生院就诊。个体诊所没有提供基础产前检验项目（血尿常规化验、肝功效检验），没有进行孕产期保健知识宣传。本人及家眷有一定孕期保健知识，知道产前检验，但不知怎样选择就医地点。出现异常没有及时就医，影响了早期诊疗和治疗。孕产妇死亡案例分析第48页孕产妇死亡案例分

44、析 5疾病发展与处理处理中经验与教训乡卫生院内科医生因恶心、呕吐、上腹痛诊为“胃病”给中药治疗。服药5天后无效，4月28日再去乡卫生院妇产科，BP145/97mmHg，血尿常规无异常，给予静脉点滴硫酸镁，两天后病人发觉尿如浓茶，告之医生，急查肝功，ALT450U/L，总胆106umol/L，HBsAg(-)，诊为肝炎、妊高征。给予护肝治疗：肝泰乐，维生素C，继续硫酸镁治疗，2天后因乏力加重，呕吐无好转县医院。乡卫生院医生仅依据症状作出“诊疗”，未能按要求仔细查体，延误了病情，反应了知识技能不足，责任心不够。乡卫生院对妊娠期妇女疾病应请妇产科会诊。妊高症处理不正确，肝炎诊疗依据不足。对高危妊娠没

45、有及时转诊。孕产妇死亡案例分析第49页孕产妇死亡案例分析 5疾病发展与处理处理中经验与教训县医院妇产科医生检验孕33周，BP150/90mmHg、胎心140次/分、查血红蛋白110g/L，白细胞11.6 104/L，血小板107 109/L，ALT65u/L，总胆187umo/L，肝脏B超提醒轻度脂肪肝。因五一假日，肝炎病原不能查，只有一名住院医值班，给予护肝对症治疗，因不能进食，每日补充葡萄糖液1500毫升。病人感腹胀、尿少，告之医生，查肾功效受损（尿酸420 mol/L，肌酐480 mol/L），5月2日晨请主任看病人，考虑：妊娠合并肝炎、急性脂肪肝？决定给予引产。5月2日催产素引产未成功

46、，病人出现烦躁、嗜睡，急转市医院。值班制度不健全。长假期间仅有一名医生值班。在诊疗不能明确，处理有困难时，没有及时请上级医生会诊。主任有一定经验，能考虑到急性脂肪肝诊疗，提出及时终止妊娠。终止妊娠方法不正确，在决定终止妊娠前辅助检验不完善。因为对该病人病情不认识，所以不能作出正确处理。多亏引产未成功，假如临产、分娩，后续一系列并发症因为没有充分产前准备，病人必将死在县医院。应及时转诊。孕产妇死亡案例分析第50页疾病发展与处理处理中经验与教训入市医院后，呕吐物为咖啡色，肝昏迷2度，眼底检验视网膜无渗出水肿，BP140/90mmHg，水肿（+），胎心135次/分，胎儿体重预计2300g，宫颈未成熟

47、。查血红蛋白96g/L、血小板47109/L，白细胞20109/L，分叶83%，血糖2.6mmol/L，总胆210 mol/L,白蛋白25g/L，ALT50u/L，血氨140mol/L、肌酐230mol/L、尿酸680 mol/L显著升高，血气为代酸呼酸。尿蛋白(-)，尿胆红素(-)，FDP(+)，D二聚体(+)，纤维蛋白原0.4g/L，APTT89秒，TT30秒。因系孕妇病重，全院紧急会诊，诊疗为妊娠急性脂肪肝。经主动支持治疗，入院后8小时行剖宫产，术中出血500ml，术后马上出现无尿，子宫收缩好，阴道出血少，昏迷四度，经肾透析、补充凝血因子，保护脑、心、肺，但凝血功效障碍、低蛋白血症、肝衰

48、，肝性脑病无改进，术后3天，出现多脏器衰竭，抢救无效死亡市级医院危重抢救制度健全，查体、化验均及时，没有延误病人诊疗和处理。病人在发病后数天内几经周折，错过了抢救时机。孕产妇死亡案例分析 5孕产妇死亡案例分析第51页孕产妇死亡原因 直接死亡原因：多脏器功效衰竭 基础疾病：妊娠急性脂肪肝孕产妇死亡案例分析 5孕产妇死亡案例分析第52页评审结论 本孕产妇为创造条件可防止死亡。 创造条件可防止原因：乡级医生在病人首次就诊时，没有深入了解病情，误诊为“胃病”，延误治疗。再次诊疗进也没有能认识疾病危重，所以没有及时转诊。县级医院节假日值班制度不合理，仅有一名医生值班，在发觉问题后，无法及时请示上级医生。

49、在入县医院第二天，即使上级医生诊疗正确，但对于急性脂肪肝认识不足，治疗不正确，延误了病人治疗。孕产妇死亡案例分析 5孕产妇死亡案例分析第53页建 议提升各级医生对妊娠合并肝炎及妊娠急性脂肪肝诊疗、判别诊疗及抢救治疗技能。完善乡卫生院对高危妊娠转诊制度，以及院内会诊制度。完善县级医疗机构节假日值班制度。孕产妇死亡案例分析 5孕产妇死亡案例分析第54页孕产妇死亡 案例分析6孕产妇死亡案例分析第55页孕产妇死亡案例分析 6病例分析1、死亡孕妇背景信息姓名 王X 年纪 21岁 婚姻情况 已婚职业 农民 文化程度 小学 民族 汉族住址 XX省XX市XX县 居住地域 山区(离镇卫生院15公里)人均年收入

50、300元 孕产次 孕1产1末次月经 4月3日 预产期 1月10日死亡时间 10月21日 死亡地点 XX县医院月经及婚育史 孕妇平素月经规律，5天/28天，量中,色红， 无痛经。20岁结婚，未婚检。既往史 自幼体弱，口唇色暗，易患“感冒”。儿时有一次看 病时被告之心脏有杂音，但未深入确诊。日常生 活能自理，主要在家务农，能胜任普通体力劳动， 偶有心悸和气短。孕产妇死亡案例分析第56页孕产妇死亡案例分析 62、此次孕产期保健及疾病发展处理过程分析疾病发展与处理处理中经验与教训此次怀孕停经40天出现恶心、呕吐，未做过尿酶免试验。早孕期仍可继续做家务和普通体力劳动。村医听说他妊娠后曾到家中提议他去乡卫

51、生院进行孕期检验，但家人考虑经济困难、家务较忙，即使瘦小但年纪轻，没大病因而未去检验，村医也未进行对应体格检验。孕18周时开始感到胎动。孕20周后着凉后鼻塞、流涕，伴心慌、乏力，自认为是“感冒”，未到医院就诊，自行口服“感冒药”，休息一周后症状消失。停经22周时仅做过一次超声检验，自述单胎，胎儿大小符合。无定时产检。本人对自己身体情况不了解，对儿时就诊有异常结果不重视，未能及时诊疗“先天性心脏病”；孕妇及家人没有产前保健意识，不知道心脏病怀孕后会加重并有生命危险。所以没有做产前检验。而且家境比较贫寒，交通不方便也是原因。村医知识技能不足，对产妇情况了解不全方面，基础体检如血压、脉搏等都没有测量。未能坚持劝说孕妇进行产前保健，错过了终止妊娠最正确时期。孕产妇死亡案例分析第57页孕产妇死亡案例分析 6疾病发展与处理处理中经验与教训从孕24周起，孕妇双小腿、足面午后开始出现水肿，起初晨起能够消退，但2周后水肿不消退，并延至大腿，干家务后觉劳累、气短。孕28周时，感心慌、头晕，夜间有时憋醒。到乡卫生院检验：神清，平卧位，体温37 ，血压130/95mmHg，呼吸24次/分，口唇紫绀，杵状指（趾），双侧颈静脉无怒张，双肺可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿罗音，心率