孕期torch筛查的困惑和解决方案

1、孕期torch筛查的困惑和解决方案孕期torch筛查的困惑和解决方案第1页2TORCH筛查概述孕期TORCH 筛查迷惑和处理方案内容孕期torch筛查的困惑和解决方案第2页3TORCH是系列可致先天性疾病常见感染首字母缩写 T= 弓形虫（弓形虫病）O= 其它 *R= 风疹，俗称“德国麻疹”C= 巨细胞病毒（CMV）H= 疱疹单纯病毒（HSV）详细可分为5大类：* O 代表一系列其它严重感染，包含梅毒螺旋体（梅毒）、HIV、乙肝、细小病毒 B19等.Stegmann et al. ( Aug) Curr Womens Health Rep. 2(4), 253-8Andre JNahmias,

2、et al. The ToRCH complex-perinatal infections. Pediatric Research (1971) 5, 405406;.TORCH系列测定可检测是否存在对上述病原体抗体，以帮助确定感染状态特征。1971，美国埃默里大学 Andre J Nahmias，将围产期感染综合后称之TORCH。孕期torch筛查的困惑和解决方案第3页4孕期 TORCH 感染共同特征早期感染对胎儿损伤最重，随孕龄增大，影响减小孕早期孕中期孕晚期孕龄胎儿感染胎儿损伤轻25%-40 %59 %-72%重中6%-9 %1,母婴传输，T1期胎儿危险，T3期新生儿危险2,孕妇无症状或

3、症状很轻,3,可经过胎盘引发宫内感染,引发早产、流产、死胎或畸形5, 孕妇感染，胎儿不一定感染，胎儿感染不一定造成出生缺点4,可经过产道或母乳感染新生儿,引发新生儿感染、多系统器官损害、智力障碍孕期torch筛查的困惑和解决方案第4页5TORCH测试目标 筛查和确定孕妇免疫情况预防母婴传输及时治疗和预防严重出生缺点Enders et al. ( Nov) J Clin Virol. Murat et al. ( Nov) in Vaccine Immunol. 19(11), 1838-43.Calimeri et al. ( Mar) Int J Gynaecol Obstet. 116(3

4、), 211-3.Qin et al. ( Aug) Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 25(4), 292-4.Stegmann et al. ( Aug) Curr Womens Health Rep. 2(4), 253-8.病人群组诊疗目标母亲找出怀孕前或孕期中是否有TORCH 感染（风险分析指南）胎儿确诊或排除存在胎儿感染婴儿识别产前和/或产后感染暴露孕期torch筛查的困惑和解决方案第5页6孕早期发觉是否存在感染，区分原发/复发感染孕前及时发觉是否存在感染，为孕期感染提供参考依据孕中晚期对有症状孕妇及时进行检验孕前

5、排查不孕及流产原因 育龄妇女检验TORCH 意义TORCH 血清学筛查意义孕期torch筛查的困惑和解决方案第6页7TORCH令人纠结问题孕妇感染了吗？何时感染的？胎儿感染了吗？胎儿有损伤吗？这个孩子要吗？孕妇感染,胎儿不一定感染，胎儿感染不一定造成出生缺点孕期torch筛查的困惑和解决方案第7页8TORCH筛查概述孕期TORCH 筛查迷惑和处理方案内容孕期torch筛查的困惑和解决方案第8页9TORCH 感染-试验室检验结合使用血清学和PCR，可最大程度定位诊疗常见病毒和弓形虫感染血清学筛查测定怀孕女性免疫情况筛查高危病人和提供指导帮助做出深入诊疗和采取预防性办法Feikin et al.

6、( Oct ) Clin Vaccine Immunol. 31.Lappalainen et al. () Ann Ist Super Sanita. 40(1), 81-8.Carlo et al. ( Mar) Infez Med. 16(1), 28-32.分子确认最终诊疗急性感染*确证试验 不用于筛查目标治疗随访间接指标,适于筛查和免疫状态评定直接指标,适于确诊孕期torch筛查的困惑和解决方案第9页10检测项目电化学发光法酶免方法TORCHToxo IgGY（定量）（定性）Toxo IgMY（定性）（定性）Toxo AvidityY-CMV IgGY（定量）（定性）CMV IgMY

7、（定性）（定性）CMV AvidityYRubella IgGY（定量）（定性）Rubella IgMY（定性）（定性）HSV-1 IgGY（定性）-HSV-2 IgGY（定性）-HSV IgM-（定性）HSV-1,2 IgG-（定性）TORCH 感染-试验室检测常见方法孕期torch筛查的困惑和解决方案第10页11弓 形 虫 风疹 巨 细 胞TORCH感染血清抗体动态改变IgM：感染后1-2天可检出，7-10天达高峰，以后快速 下降。 IgG：出现在IgM之后； 迟缓上升，1-2月 后达高峰。IgG定量检测，帮助明确早期 感染。孕期torch筛查的困惑和解决方案第11页弓形虫， 风疹，巨细胞

8、筛查试验IgG、IgM需同时做!弓形虫， 风疹，巨细胞 筛查试验IgG、IgM需同时做!IgM往往给犯错误结果。IgM 阳性不能充分证实近期感染，个别人群感染后IgM可连续存在数年，单纯IgM阳性不能诊疗。Elecsys TORCHTOXO IgM联合IgG定量检测，明确早期感染状态中国 TORCH 指南11,张宁, 闫素文, 封志纯. 妊娠期 ToRCH 筛查指南J. 发育医学电子杂志, , 4: 018.孕期torch筛查的困惑和解决方案第12页13TOXO ， CVM IgG抗体亲和力检测配合血清学抗体检测，高亲和力能够 排除新发感染弓形虫，巨细胞IgG亲和力检测，帮助明确诊疗伴随抗体产

9、生时间延长，抗体成熟度增加，抗体亲和力升高，亲协力指数也升高低低亲和力：近期感染； 高亲和力：既往感染和再感染Roche 内部数据孕期torch筛查的困惑和解决方案第13页14弓形体与弓形体病Berrebi et al. ( Dec) Am J Obstet Gynecol. 203(6), 552.Montoya et al. ( Aug) Clin Infect Dis 15, 47(4), 554-66.Lago et al. ( Nov) Paediatr Perinat Epidemiol. 21(6),525-31.Villena et al. ( Jun)Euro Surveil

10、l. 24, 15(25).临床症状发展 （%）13周26周36周70605040302010025%胎儿损害风险下降弓形虫感染可能造成后果初产妇感染可致胎儿死亡和自然流产高龄产妇感染率较低，胎儿损害可能性较小61%9%弓形虫感染全球感染者超出60亿猫是主要传输路径，但也可能是未洗洁净生蔬菜造成通常无症状或有轻微症状当前无有效疫苗Klaren et al. () Ocul Immunol Inflamm. 10, 126.Cook et al. ( Jul) BMJ. 15, 321(7254), 142-7.Montoya et al. ( Aug) Clin Infect Dis 15,

11、47(4), 554-66. 孕期torch筛查的困惑和解决方案第14页15对受感染弓形虫孕妇进行螺旋霉素治疗，能降低先天性传输 对于受感染婴儿，可用螺旋霉素、乙嘧啶（孕早期有毒性）、磺胺嘧啶（磺胺类抗生素）和甲酰四氢叶酸进行治疗对婴儿治疗可改进神经和发育结果Couvreur et al. (1988 Jul) J Antimicrob Chemother. 22 Suppl B,193-200.Valentini et al. ( Mar) Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 28(3), 297-300.Kaye et al. ( Nov-Dec) J Ped

12、iatr Health Care. 25(6), 355-64. 弓形虫感染治疗孕期torch筛查的困惑和解决方案第15页16IgG (-) IgM(-)IgG (+) IgM(-)IgG (-) IgM(+)IgG (+) IgM(+)易感染人群孕妇已取得免疫可能为近期感染 可能为持久性IgMIgG亲和力检测防止首次感染孕期内继续监控判定为既往感染终止检测三周后重复检测IgG三周后重复检测IgG判定为4个月之前感染IgG测试水平终止检测低亲和力高亲和力2-4倍增高判定为近期感染稳定IgM假阳性弓形虫IgG和IgM测试弓形虫检测结果判读 Internal data (); Data on fi

13、le.孕期torch筛查的困惑和解决方案第16页17无需常规筛查：孕妇无猫狗等接触史、饮食卫生和生活环境良好者必须筛查：感染高危孕妇猫狗等各种宠物接触史生食肉类制品下河、喂养动物等屡次筛查：高危孕妇早、中、晚孕期 胎儿可能经过与受感染母体胎盘连接而感染弓形虫病猫砂处置不妥接触或食用未煮熟肉类弓形虫感染-筛查策略孕期torch筛查的困惑和解决方案第17页18高度传染；只需极少接触即可传输在孕期，可致胎儿出现严重并发症 大约半数受感染孕妇无症状可接种疫苗预防自然取得性风疹免疫含有高度保护性，天然感染之后发生再感染几率很低注射疫苗取得性免疫保护时限16年左右风疹IgG检测10-15IU/ml含有保护

14、性（参考10IU/ml） 风疹病毒空气传输Best et al. ( Jun) Semin Fetal Neonatal Med. 12(3), 182-92. De Santis et al. ( May) Reprod Toxicol. 21(4), 390-8.Roush et al. ( Nov) JAMA. 14, 298(18), 2155-63.* WHO , Reprod Toxicol. May;21(4):350-82. Epub Mar 27.Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infection

15、s: Rubella, cytomegalovirus (CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency virus (HIV).风疹感染孕期torch筛查的困惑和解决方案第18页19出现先天性风疹综合征 （CRS），胎死和流产CRS最常见特征包含：白内障心畸形头小畸形听力受损在怀孕最初12周里CRS风险较高Best et al. ( Jun) Semin Fetal Neonatal Med. 12(3), 182-92. De

16、Santis et al. ( May) Reprod Toxicol. 21(4), 390-8.Edlich et al. () J Long Term Eff Med Implants. 15(3), 319-28.眼异常可包含白内障、青光眼，斜视，眼球震颤，小眼畸形，虹膜发育不良。 感染时间 孕11周前 孕11-20周 孕20-35周 最终一个月 胎儿感染率 90% 50% 37% 100% 出生缺点率 100% 30% 0% 0% 既往感染者早孕期再感染，15%影响胎儿，后遗症轻风疹感染临床特征孕期torch筛查的困惑和解决方案第19页20IgG (-) IgM(-)IgG (+)

17、IgM(-)IgG (-) IgM(+)IgG (+) IgM(+)易感染人群孕妇已取得免疫可能为近期感染 可能为持久性IgM三周后重复检测IgG防止首次感染每1-2月检测 至孕24周判定为既往感染终止检测2-3周后重复测IgG 阳转判定为近期感染阴性IgM假阳性风疹病毒IgG和IgM测试判定2个月前感染判定为近期感染稳定需要进行确诊试验，如血清PCR等2-4倍增高风疹检测结果判读 Internal data (); Data on file.孕期torch筛查的困惑和解决方案第20页21有条件者：孕前筛查，检测风疹IgG和IgM抗体重点对象：早孕期发烧上呼吸道症状皮疹普通对象：有条件者，如自

18、己主动要求筛查者孕24周后：无需血清学筛查 孕前检验IgM阳性，应暂时避孕36月孕早期IgM阳性，提议人工流产孕中晚期IgM阳性，结合详细情况而定孕前检验IgG阴性者，提议接种风疹疫苗，避孕3-6月孕妇诊疗风疹后处理风疹感染-筛查策略孕期torch筛查的困惑和解决方案第21页22 CMV感染 是最常见纵向传输病毒感染常会造成心智不全经过体液进行人际间传输：包含尿液、唾液、血液、 眼泪、母乳、精液、粪便和/或宫颈分泌物受感染儿童其母亲普通年纪较轻，处于社会底层当前无疫苗CMV 是常见致残病因Nigro G. ( Feb) J Matern Fetal Neonatal Med. 22(2), 1

19、69-74.Johnson et al. ( Jun) Clin Obstet Gynecol. 55(2), 521-30.Mustakangas et al. ( Jun) Int J Epidemiol. 29(3), 587-91.巨细胞病毒孕期torch筛查的困惑和解决方案第22页23母婴传输巨细胞后果非常严重：早产和死胎90%在出生时无症状，但10%会出现症状大个别有症状病例 （80%）会造成永久性并发症出生时大个别常见症状包含：精神损伤听力受损视觉损伤角膜中 CMV 感染听力受损Foulon et al. ( Dec) Pediatrics. 122(6), e1123-7.En

20、ders et al. ( Nov) J Clin Virol. 52(3), 244-6. Epub ( Aug) 5.Yinon et al. ( Apr) J Obstet Gynaecol Can. 32(4), 348-54.确诊宫内感染后治疗治疗方案更昔洛韦是有症状婴儿药品选择静脉注射高免疫球蛋白疗法前景看好当前无疫苗巨细胞感染临床特征孕期torch筛查的困惑和解决方案第23页24IgG (-) IgM(-)IgG (+) IgM(-)IgG (-) IgM(+)IgG (+) IgM(+)易感染人群孕妇已取得免疫可能为近期感染 可能为持久性IgMIgG亲和力检测防止首次感染孕期内

21、继续监控判定为既往感染终止检测三周后重复测IgG三周后重复检测IgG判定为4个月之前感染高 AI 55% 阳转判定为近期感染阴性IgM假阳性巨细胞IgG和IgM测试低 AI 45%孕期巨细胞病毒筛查结果判读 Internal data (); Data on file.孕期torch筛查的困惑和解决方案第24页25单纯疱疹病毒（HSV）依据抗原性差异，把该病毒分为1型和2型 HSV-2 多引发生殖器疱疹HSV-1多引发非生殖道感染 75%新生儿感染是HSV-2 新生儿期疱疹病毒感染 86%是出生时感染，主要是经过产道时吸入了带有病毒阴道分泌物 Xu et al. () JAMA 296(8),

22、 964-973.Bernstein et al. ( Oct) Clin Infect Dis. 26.Li et al. ( Feb) J Dermatol. 38(2), 120-4.Corey et al. ( Feb) JAMA 9, 283(6), 791-4.单纯疱疹病毒 孕期torch筛查的困惑和解决方案第25页26产前感染：HSV经胎盘造成宫内感染，罕见 产时感染：患生殖道疱疹母亲在分娩时将疱疹传染给新生儿（潜伏期6-12天） 母体原发性疱疹传染几率为 50，而复发性疱疹仅5 未经治疗新生儿疱疹（皮肤、眼及口腔粘膜）播散几率是70。播散后即使治疗，死亡率在50以上 产后感染：

23、占10，皮肤粘膜直接接触感染分泌物 单纯疱疹病毒感染路径 孕期torch筛查的困惑和解决方案第26页27改编自：/posts/STDs/Confusiion-over-other-IgM-Herpes-posts/show/248394)asT.Warren.Herpes: everything you need to know, HSV感染IgM检测不能正确判别原发和连续性感染感染后时间IgG和IgM大约在同一时间开始产生滴度IgGHSV IgM 检测与弓形虫，巨细胞，风疹 存在显著差异IgM检测不能正确判别原发和连续性感染 孕期torch筛查的困惑和解决方案第27页281.Gardella

24、, C., Brown, Z.A. (). Managing genital herpes infections in pregnancy.Cleve Clin J Med 74, 217224.2. Patel, R., Alderson, S., et (). European guideline for themanagement of genital herpes, . Int J STD AIDS 22, 110.HSV IgG 在感染后2周到3个月时候能够被检测到日常临床工作不提议检测HSV IgM. 欧洲指南2IgG是唯一推荐血清抗体检测IgM 血清水平是改变克利夫兰医学杂志1HSV IgG是欧洲指南唯一推荐血清抗体检测 孕期torch筛查的困惑和解决方案第28页29以往：检测项目 HSV1/2 IgG 对I型2型不做区分现在：检测项目 HSV1IgG， HSV2 IgG 对I型2型做区分全部新发HSV感染，均需明确分型并进行临床干预孕期需进行HSV1 ，2单一抗体动态监测以明确血清转化期，确认新发感染世界卫生组织HSV感染欧洲指南HSV血清抗体检测 HSV感染欧洲指南推荐HSV分型检测 孕期tor