急性胃肠损伤

1、急性胃肠损伤急性胃肠损伤第1页Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. Feb;25(1):26-31.胃肠道是机体应激中心，重症患者高应激状态常引发胃肠道缺血或缺血再灌注，造成胃肠损伤或功效障碍胃肠功效障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%重症患者胃肠功效障碍发病率较高急性胃肠损伤第2页胃肠道功效障碍严重威胁重症患者预后胃肠道功效障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后胃肠功效障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功效障碍增加ICU患者死亡率Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. Jun

2、 22;6:19P0.001P0.00138%为何胃肠道功效障碍对患者预后有如此大影响呢？GIF：胃肠功效衰竭机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF急性胃肠损伤第3页肠道机械屏障完整性是机体防御各种有害病原体入侵第一 道防线胃肠道是人体“细菌总库”，肠道各种菌群组成生物屏障含有防御病原体侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，含有杀菌抑菌作用，阻止细菌及内毒素在肠道定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织主要组成个别，可调整机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关主要，是人体第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障胃肠道除了消化吸

3、收功效，最主要是还含有肠屏障功效细菌易位，肠源性感染增加内毒素增加，脓毒血症炎性介质吸收，全身性炎症反应患者住院时间延长，死亡率增加肠屏障功效被破坏急性胃肠损伤第4页重症患者胃肠道功效障碍已引发广泛关注19561981Fleming和Remington将其深化为：肠道功效下降至难以维持消化、吸收营养最低需要量1991美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP-SCCM)提议用“功效障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“功效障碍”为“肠实质与(或)功效损害, 造成消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功效产生障碍”Irving提出了“肠功效衰竭”概念, 定义为：功效性肠道总体降低以致不能满足对食物

4、消化和吸收欧洲重症监护医学会(ESICM)推荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义为“因为重症患者急性疾病本身造成胃肠道功效障碍”，并将AGI按严重程度分为级：级：存在胃肠道功效障碍和衰竭风险级：胃肠功效障级：胃肠功效衰竭级：胃肠功效衰竭伴有远隔器官功效障碍依然将肠功效局限于消化和吸收营养方面, 而忽略了肠黏膜屏障功效临床已开始广泛关注胃肠道屏障功效胃肠道功效与重症患者预后息息相关，一直都受到临床广泛关注，伴随危重病医学发展,对胃肠道功效障碍认识与研究也在逐步深入Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃肠损伤第5页急性胃肠损伤(AG

5、I)定义急性胃肠损伤(AGI)，指因为重症患者急性疾病本身造成胃肠道功效障碍 -欧洲重症监护医学会(ESICM)AGI按严重程度分为级：级：存在胃肠道功效障碍和衰竭风险级：胃肠功效障碍级：胃肠功效衰竭级：胃肠功效衰竭伴有远隔器官功效障碍急性胃肠损伤第6页腹部术后早期恶心、呕吐休克早期肠鸣音消失肠动力减弱胃肠道症状经常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后，含有暂时性和自限性特点有明确病因，胃肠道功效个别受损定义基础原理症状举例AGI级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃肠损伤第7页AGI级治疗及推荐意见

6、Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. Jul;30(7):600-7, 608-16.急性胃肠损伤第8页胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压（IAH）I 级(IAP= 12-15mmHg)胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受(肠内营养72小时未到达20kcal/kg BW/day目标)AGI通常发生在没有针对胃肠道干预基础上，或者当腹部手术造成胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级胃肠道不具备完整消化和吸收功效，无法满足机体对

7、营养物质和水需求定义基础原理症状举例AGI级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃肠损伤第9页AGI级治疗及推荐意见 胃潴留量过多。是指胃潴留量超出200 ml 处理： 1.推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再提议使用西沙比利(1B) 2.不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。 3.应尽可能地避免、降低使用阿片类药品和深度镇静。急性胃肠损伤第10页AGI级治疗及推荐意见 胃潴留量过多。是指胃潴留量超出200 ml 处理： 4.假如单次测量胃潴留量超出500 ml，提议停顿使用胃内营养。此时应该考虑

8、空肠内营养(2D)。 5.不主张常规使用空肠内营养(2D)，因为偶然会引发严重小肠扩张和肠穿孔。急性胃肠损伤第11页AGI级治疗及推荐意见 腹泻是指天天3次或以上稀便或水样大便，总重量超出200250 gd(或体积超出250 mld)。 处理：基础治疗包含补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护(比如纠正低血容量以预防肾功效损害)(1D)。同时还主动寻找发病原因，尽可能停药(比如泻药、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治疗(比如吸收不良、炎症性肠病)。急性胃肠损伤第12页AGI级治疗及推荐意见 腹泻是指天天3次或以上稀便或水样大便，总重量超出200250 gd(或体积超出250 mld)。 处

9、理：危重患者肠内喂养造成腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维含量可延长食物在胃肠道经过(1C)。对于严重或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2c)。急性胃肠损伤第13页AGI级治疗及推荐意见 喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)造成肠内营养不耐受(肠内营养72小时未到达20kcal/kg BW/day目标)。 处理： 需要采取办法维护恢复胃肠功效，包含降低使用抑制胃肠道动力药品使用促胃肠动力药品和或泻药(1C)，控制腹内高压。应不停尝试小剂量肠内营养。急性胃肠损伤第14页AGI级

10、治疗及推荐意见 喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)造成肠内营养不耐受(肠内营养72小时未到达20kcal/kg BW/day目标)。 处理： 对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性肠外营养(2D)。最近研究表明，与早期静脉营养相比。延迟到1周后开始肠外营养更有利于患者康复(2B)。急性胃肠损伤第15页延迟PN可显著降低重症患者感染发生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染伤口感染一项纳入4640例ICU患者多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者感染发生率Casaer MP,et al.N Engl J Med. Aug 11;3

11、65(6):506-17急性胃肠损伤第16页AGI级治疗及推荐意见 腹腔内高压(IAH)是指最少两次测得腹腔内压(IAP)为12 mmHg或者更高两次测量间隔为l一6 h。 处理： 1.必须进行监测以防止过分液体复苏(1C) 2.对术后伴有原发性腹内高压患者，采取连续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP(2B)。急性胃肠损伤第17页AGI级治疗及推荐意见 腹腔内高压(IAH)处理： 3.提议使用鼻胃管结肠减压以去除胃肠道内容物(2D)。 4.对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流(IC)。 5.神经肌肉阻滞剂可降低lAP。不过因为不良反应较多，仅对特定患者才考虑使用(2C)急性胃肠损伤第18页AGI

12、级治疗及推荐意见Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394IAH-肠内压过高急性胃肠损伤第19页对肠内营养连续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等)亦无改进，造成MODS连续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功效仍不能恢复，整体情况没有改进定义基础原理症状举例AGI 级定义及常见症状肠道扩张出现或加重IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP60mmHg)治疗后肠内营养不耐受连续存在胃大量潴留连续胃肠道麻痹Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃

13、肠损伤第20页AGI 级治疗及推荐意见 下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)是指肠蠕动降低造成肠道排便功效障碍。临床表现为停顿排便连续3 d或者以上，需要除外机械性梗阻。肠鸣音可能存在或消失。 处理： 1.应尽可能停用抑制胃肠运动药品(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类)和纠正相关原因(如高血糖、低钾血症)。 (1C)急性胃肠损伤第21页AGI 级治疗及推荐意见 下消化道麻痹处理： 2.因为泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用(1D)。 3.因为长久作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂(2B)。 4.促胃肠动力药品如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消化道(胃和小肠)，新斯明则刺激小肠和结肠

14、。尽管缺乏良好对照研究和充分证据，依然推荐标准化地应用胃肠动力药品来治疗胃肠运动失调(1D)。急性胃肠损伤第22页AGI 级治疗及推荐意见 肠扩张是指结肠直径超出6 cm(盲肠超出9 cm)或者小肠直径超出3 cm。经过腹部平片或者CT能够诊疗。 处理： 1.纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压 (1D） 2.在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大于10 cm而且24 h内病情没有改进者，能够考虑静脉使用新斯明(2B)。急性胃肠损伤第23页AGI 级治疗及推荐意见 肠扩张处理： 3.对于盲肠直径大于10 cm而且经2448 h保守治疗病情没有改进者，推荐使用结肠镜行非手术减压(1C)。结肠镜减压对

15、超出80患者有效，但有死亡和并发症风险。结合结肠镜进行保守治疗患者能够观察4872 h，除非盲肠直径大于12 cm(2C)。 急性胃肠损伤第24页AGI 级治疗及推荐意见 肠扩张处理： 4.假如保守治疗无效就有手术指征，因为可能会造成致命性肠穿孔(1D)。对于适当患者。使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛能够增强腹腔手术后肠道功效(1B)并可预防肠扩张。 急性胃肠损伤第25页AGI 级治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGI 级(胃肠功效衰竭)监测和处理IAH (1D)。排除其它腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用造成胃肠道麻痹药品 (1C)。EN不足时防止过早给予(住ICU前7天)肠外营养(

16、PN) 以降低院内感染发生率 (2B)。需常规尝试性给予少许肠内营养 (2D)消化道麻痹尽可能停用抑制肠蠕动药品和纠正损害肠动力原因 (1C)因为上述治疗作用显现延迟，通便药品必须尽早或预防性使用(1D)因为长久使用阿片拮抗剂作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)促动力药应作为肠道动力紊乱一个标准治疗方法(1D)肠道扩张除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也一样有效(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)盲肠直径超出10cm、二十四小时内未改进者，在排除机械性肠梗阻后提议静脉使用新斯明(2B)盲肠直径超出10cm、保守治疗24-48小时未改进者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)保守治疗无效者，因为存在穿孔风险，提议行外科手术治疗(1D)使用胸椎硬膜外麻醉腹腔镜手术，术后一定程度上能够改进肠道功效(1B)，预防肠道扩张Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃肠损伤第26页肠道缺血坏死、造成