护理病历书写规范

1、护理病历书写规范护理病历书写规范第1页基础概念护理文书是护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料总称。是护理人员科学思维方式和业务水平详细表达。是病历主要组成个别。护理病历书写规范第2页护理文书有哪些体温单医嘱单手术清点统计单普通护理统计单 护理病历书写规范第3页护理文书书写什么观察到情况，测量到情况，病人反应情况，其它主要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理办法）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。护理病历书写规范第4页书写基础要求护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文书除特殊说明外，应该使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。护理病历书写规范第5页书写基础要求护理文书应使用汉字和医

2、学术语，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等，能够使用外文。护理病历书写规范第6页书写基础要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并署名，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 电子病历打印后发觉问题，可在错字上划双线，作出修改后署名。护理病历书写规范第7页书写基础要求实习期或试用期护理人员书写护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册护理人员审阅，双署名。护理病历书写规范第8页书写基础要求上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理文书责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员署名并注明修改日期。修改须保持原统计清楚、可辨。护理病历书写规范第9页书写基

3、础要求因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。护理病历书写规范第10页书写基础要求护理文书书写采取中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位，统计时只需填数量，无须重复写单位名称。护理病历书写规范第11页体温单体温单用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况，内容包含患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。护理病历书写规范第12页体温单体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数统计格式为：入院第

4、一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。护理病历书写规范第13页体温单手术后天数：手术次日开始，统计为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后14日止。手术后14日内行第二次手术，则以分数形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、护理病历书写规范第14页体温单体温单40-42横线之间对应时间栏，可用于统计病人入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。统计时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应统计详细时间到分钟，时间以二十四小时制汉字竖写。护理病历书写规范第15页体温单患者因做特殊检验或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时

5、，应补试并填入体温单对应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师同意书写医嘱并统计在交接班汇报上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后体温、脉搏与外出前不相连。护理病历书写规范第16页体温单体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试体温、脉搏相连。护理病历书写规范第17页体温统计体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“ ”表示口温。降温后体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。护理病历书写规范第18页脉搏统计脉搏用红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温

6、相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“”、“”。短绌脉测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“ ”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线组成图像。 护理病历书写规范第19页大便统计应在14:00 测试体温时问询患者二十四小时内大便次数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在14:00 以后入院者当日可不统计大便次数）。大便失禁者，用“*”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数统计于体温单内。灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌

7、肠后又排便一次 。护理病历书写规范第20页其它内容统计1.出量（尿量、引流量、）、入量统计 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。 2.血压、体重统计 血压、体重应该按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔统计，每七天最少1次。入院当日应有血压、体重统计。手术当日应在术前常规测试血压1次，并统计于体温单对应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。护理病历书写规范第21页医嘱单概念： 医嘱是医师在医疗活动中下达医学指令。护理病历书写规范第22页医嘱单医嘱内容及起始、停顿时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师署名后执行。护理病历书写规范第23页

8、医嘱单普通情况下，护士不执行医生下达口头医嘱。因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并署名。护理病历书写规范第24页医嘱单长久医嘱单上执行时间和护士署名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容开始时间和护士署名。护理病历书写规范第25页医嘱单暂时医嘱单上执行时间、护士署名，为实际执行该医嘱开始时间、护士署名；对非以护士为主要操作者各种暂时医嘱（心电图检验、各项化验检验、腰椎穿刺术等），护士无须填写暂时医嘱单中执行时间及护士署名栏。护理病历书写规范第26页医嘱单护士执行长久备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士统计在暂

9、时医嘱单上，注明执行时间并署名。护理病历书写规范第27页医嘱单执行医嘱注意事项： 1、非马上执行暂时医嘱应签日期、时间：如手术医嘱第二天晨间执行医嘱； 2、暂时备用医嘱未用，要写上“未用”，不能写“取消”。护理病历书写规范第28页护理统计 概念： 护理统计是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程客观、真实、动态统计。 护理病历书写规范第29页护理统计护理统计主要内容应反应患者客观病情改变、实施护理办法和护理效果。护理病历书写规范第30页护理统计患者客观病情包含： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到患者 身心整体情况 3、患者及家眷要求 4、其它主要检测数据等

10、。护理病历书写规范第31页护理统计护理办法：是指护士依据病情改变及医嘱对患者实施护理、宣传教育相关注意事项及健康教育主要内容等。护理病历书写规范第32页首次护理统计简明病史（包含主诉、诊疗、阳性症状和体征）过敏史跌倒、坠床评定分值皮肤情况（压疮评定分值）入院后病情 护理病历书写规范第33页日常护理统计病重（病危）患者每班统计，最少每2小时统计一次。新入院患者、手术患者、有病情改变患者、有特殊治疗或处理患者、出院患者等需要护理统计。大手术患者术后三天内最少天天统计一次，统计生命体征、引流液、专科观察等。病情稳定普通患者不需统计。护理病历书写规范第34页手术前护理统计拟行手术名称病情和心理状态对其

11、进行主要健康教育内容特殊准备、特殊用药和特殊病情改变等护理病历书写规范第35页手术后护理统计麻醉方法、手术方法术后诊疗（与术前有较大区分）患者返回病室时间麻醉清醒状态病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况护理病历书写规范第36页出院、转科、转院护理统计出院统计内容：患者当前身心健康情况及主要健康指导。转出科室统计因什么原因转入哪一科。转入科室按新病人统计。护理病历书写规范第37页死亡护理统计是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程统计。护士应及时书写危重患者护理统计，动态反应患者病情演变过程，如实统计配合抢救情况及死亡时间等。护理病历书写规范第38页病重(病危)患者护理统计是指护士依据医

12、嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程客观统计。病重(病危)患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含生命体征、出入液量等病情观察、护理办法和效果等。病重（病危）护理统计应该含有动态和连续反应特点。护理病历书写规范第39页病重(病危)患者护理统计书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计，详细到分钟。3.病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。护理病历书写规范第40页出入量统计依据情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并统计在体温单对应栏内（大夜班24小时总结时，总结栏内不写日期，不写署名，仅需写24小时总结即可）。 24小时总结出入量需用红双线标识。护理病历书写规范第41页手术清点统计单是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。内容包含患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。手术清点统计