消化道心身疾病

1、消化道心身疾病消化道心身疾病第1页您是否经常遇到这些病人腹胀、腹痛反酸、烧心恶心、呕吐消化道心身疾病第2页做胃镜、B超、化验我胃痛！腹胀！吃不了饭！消化道心身疾病第3页浅表性胃炎，吃点胃药我吃遍了全部胃药，都没有效做肠镜、做CT消化道心身疾病第4页?真没病!为何吃药没效？为何查不出病？为何胃痛？消化道心身疾病第5页这是大家熟悉就医情景愤恨病人-四处求医、无数检验、我为何痛？无奈医生-咱们已经尽力了，你真没有病医学无法解释症状消化道心身疾病第6页病例1张某某，男，63岁全腹及胸部胀满10年 13次胃镜，浅表性胃炎 8次腹部B超 2次CT 2次肠镜大致正常 屡次生化正常 各种药品治疗无效消化道心身

2、疾病第7页病因重复交流后得知幼年时父母早亡，由哥哥 嫂子抚养长大，以后自己办企业，收入丰 厚，带侄子一起做生意，侄子30岁时突感 腹部胀痛半月，检验肝癌晚期，1月后逝世患者出现与侄子类似病症胸腹部胀满坦度螺酮(律康)治疗后1月症状缓解消化道心身疾病第8页病例2女, 52岁全腹无规律胀痛8年，纳差，睡眠差, 消瘦、疲劳过分关注舌苔、大便、排气、体重各科就医，各种检验，各种诊疗： 慢性胃炎、神经性头痛、慢性结肠炎、肠易激综合征 先后16次胃镜，4次肠镜、2次全腹CT消化道心身疾病第9页病因其父死于胃癌，哥哥死于肝癌周围不良信息与发病和就诊相关.治疗过程-接收胃镜镜检验帮助认知-短暂缓解心理问题腹痛

3、、消瘦症状归因恐惧胃癌、肝癌焦虑诊疗 ? FD? 恐癌？焦虑症？-提议抗焦虑/抑郁药品-接收-睡眠改进2周后症状70%消失(自评)-4周后90%消失消化道心身疾病第10页病例3女，27岁右侧腹痛4年4年前因腹痛行阑尾切除阑尾切除后，仍有腹痛，2年前又因腹痛行胆囊切除术后仍有腹痛为何还有腹痛？下一步再切何处？消化道心身疾病第11页病因新员工培训时，在寂静、公众场所、大声排气，引发全场哄笑随即出现顽固性腹痛4年，影响睡眠、不能坚持工作为患者讲解正常肠道生理现象，进行心理疏导，加专心理药品治疗4周后腹痛消失，恢复工作消化道心身疾病第12页病例4女，45岁，慢性腹痛10余年某院急诊科因严重腹痛，切除阑

4、尾，后又先后切除子宫，胆囊。手术后腹痛较前加重，并出现头痛、失眠切除阑尾致肠粘连，术后腹痛愈加严重，误诊为子宫肌瘤，切除子宫，术后仍有疼痛，B超胆囊炎，切除胆囊患者头痛、失眠，医生切何处？经济、精神和躯体同受损害消化道心身疾病第13页患者腹痛是因为家庭、婚姻变故引发用腹痛引发丈夫关注、孩子关心消化道心身疾病第14页病例4 慢性疼痛抗抑郁/焦虑治疗后腹痛缓解，2个月后消失消化道心身疾病第15页心因性疼痛被大量误诊误治医生是天使还是罪人？！消化道心身疾病第16页1994年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一个与组织损伤或潜在损伤相关不愉快主观感觉和情绪体验疼痛与其它感觉不一样，它是一个复杂心理生物学过

5、程，痛觉包含“感觉”和“情绪”两种成份消化道心身疾病第17页慢性疼痛是无显著生物学异常而连续超出正常组织愈合时间疼痛。它极少是单一原因所致，而是各种各样躯体和心理原因相互作用结果慢性疼痛不是一个简单症状，而是一个疾病患者对疼痛认知、情绪调整疼痛脑区存在解剖学上改变消化道心身疾病第18页慢性疼痛找不到器质性病变，不是创伤和肌体病变引发痛是患者情绪表示，有内在原因，心理上痛止痛药、手术无效，调整情绪药有用消化道心身疾病第19页何为菌群失调吃药，无效？全部检验正常？诈病？无病呻吟？下一步怎么办？患者疼痛？怎么治？什么病？未知病因？未知疾病？医生思索20消化道心身疾病第20页咱们做错了什么？ 1 咱们

6、过分重视CT、B超、化验结果 2 咱们过分重视生物学病因 3 咱们过分重视诊疗指南、规范、共识 4 咱们过分相信名人、名家 5 咱们过分夸大小概率事件 消化道心身疾病第21页咱们忽略了什么？ 1咱们忽略了患者期待 2咱们忽略了患者痛苦真正原因 3咱们忽略了患者心理需求 4咱们忽略了患者本身 5咱们忽略了患者对病情、治疗了解消化道心身疾病第22页 医学=医生脏器 医学=医生疾病 医学=金属肉体病人=某种疾病、某个脏器载体医院=化验与检验地方只见疾病，不见病人消化道心身疾病第23页患者痛苦是什么？症状本身症状象征意义 symbolic or misinterpreting 比如：胃痛 胃癌 纳差

7、肠胃某种严重疾病胸腹胀满 肝癌消化道心身疾病第24页三个” 病”医生给病 disease真实病 illness自我认知病 心理慢性胃炎 、肠炎、妇科炎腹部不舒适肝癌 、胃癌 、恐癌消化道心身疾病第25页两个迷惑患者痛苦 躯体与精神 关 系医生痛苦 什么病？&怎么治？消化道心身疾病第26页医学模式医学模式是大家关于健康和疾病基础观点，是医学临床实践活动和医学科学研究规范化理论和方法体系关键：健康和疾病基础观点、指导思想和理论基础消化道心身疾病第27页医学模式转变20世纪中叶以前，人类疾病和死亡原因主要集中在传染病和营养不良，查找、杀灭病原菌成为主要诊治伎俩 形成了生物医学模式消化道心身疾病第28

8、页医学模式转变生物医学模式（biomedical model） ：认为疾病发生，只有病原微生物和理化原因引发，除去这些原因（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈诊治模式认为疾病可分为器质性和功效性以上认识，未曾考虑心理原因对疾病作用消化道心身疾病第29页医学模式转变伴随环境改变、科学发展疾病谱和死亡普发生了根本改变，不但病原体是致病原因社会竞争、生活节奏、就业升学、婚姻家庭、疾病恐惧等心理压力也会造成疾病，引发心身疾病 渐渐形成生物-心理-社会医学模式消化道心身疾病第30页医学模式转变生物-社会-心理医学模式 1 考虑生物理化原因致病作用 2 重视社会心理原因对疾病发生发展预后带来影响 3 治疗生物理化

9、原因疾病同时，还重视心理原因所致疾 病治疗消化道心身疾病第31页生物医学模式依然是正确，占主导地位，难以撼动但它已不能解释现今全部疾病，甚至危害了病人，成了医学发展阻力，受到生物-社会-心理医学模式极大挑战 医学模式转变，是一场革命，有阻力，但前景一定是光明!消化道心身疾病第32页医学模式转变人是一个整体，由生理和心理两个个别组成，生理人有血、有肉、有骨骼，心理人有思维、有情感、有性格人血、肉、骨骼出现问题会造成疾病，人思维、情感、性格出现问题也会造成疾病过去大家更多关注生理健康，伴随社会进步，大家开始关注心理健康消化道心身疾病第33页WHO 早在1948年成立之初宪章中就指出： 健康不但是没

10、有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会 功效三方面完满状态WHO 1990年对健康阐述是： 在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四个 方面皆健全 消化道心身疾病第34页生物-心理-社会医学模式 是一个从生物学与心理学、社会学统一来看人类健 康和疾病医学模式出现于二次世界大战之后，是对生物医学模式辩证否定1948年世界卫生组织在其宪章中把健康定义为“一个在身体上、精神上和社会上完善状态，而不但仅是没有疾病和衰弱现象” 第一次表示了这种医学模式基础思想消化道心身疾病第35页医学模式医学模式转变伦理意义 医学技术进步，医学道德进步表现对人尊重（不但看到疾病，还要看到病人为何生病） 对医师提出更

11、高道德要求消化道心身疾病第36页心理疾患焦虑、抑郁是综合医院中常见心理问题 绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院就诊 临床各科医师因为缺乏诊疗和治疗心理障碍培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉焦虑和抑郁障碍病人，常造成漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源消化道心身疾病第37页综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁神经系统疾病：卒中后3-4个月抑郁患病率：24-54%，其中严重和轻度抑郁患病率分别为15-31%和9%心血管疾病：心前区疼痛冠状动脉造影病变不显著患者50%可诊疗焦虑症 中年非经典心绞痛或胸痛患者，9可诊疗惊慌障碍 合并抑郁发生率约17-27%消化道心身疾病第38

12、页 综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁其它：糖尿病人群中约1/3出现疾病相关抑郁症状群，其中11% 可诊疗为抑郁症癌症 ：约1/3诊疗为抑郁症，归为抑郁谱系症状为1.5-52% 按从高到低百分比依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤消化科：常见功效性消化不良、肠易激综合症等大多存在显著 焦虑和抑郁症状消化道心身疾病第39页Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.慢性躯体疾病抑郁症状发生率消化道心身疾

13、病第40页焦虑抑郁相关定义吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊疗和治疗教授共识J.中华医学杂志,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.31.008. 消化道心身疾病第41页焦虑障碍定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现内心担心不安、预感将要发生某种不利事情、难于应正确不愉快情绪常伴头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动不安等包含急性焦虑和慢性焦虑临床相急性焦虑又称惊慌发作慢性焦虑称广泛性焦虑 举例：因心悸就诊老年女性 心电图为窦速、心功效、生化、甲功正常 冠状动脉CT正常消化道心身疾病第42页什

14、么是焦虑障碍消化道心身疾病第43页病理性焦虑焦虑严重度与客观现实不相当 大多数人不会感到担心环境中，病理性焦虑患者却会突然感到恐 惧，连续时间过长，精神上担心，躯体上不适精神上担心：提心吊胆、恐惧忧虑内心体验并伴有担心不安躯体症状： 自主神经紊乱，如面部潮红、出汗、心悸、胸闷、肌肉担心、发抖 及面色苍白消化道心身疾病第44页综合医院中焦虑问题 季建林.综合医院焦虑病人诊治J.中国临床医学,12(6):965-967.DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.06.001.消化道心身疾病第45页焦虑抑郁相关定义吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊疗和治疗教授共识J.中华医学杂

15、志,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.31.008. 消化道心身疾病第46页抑郁诊疗万变不离其宗主要症状 1 心境低落 2 兴趣和愉快感丧失 3 造成劳累感增加和活动降低精力降低 其它症状（a）集中注意和注意能力降低 （b）自我评价和自信降低 （c） 自罪观念和无价值感 （d）认为前途暗淡消极 （e）自伤或自杀观念或行为 （f） 睡眠障碍；昼重夜轻 （g）食欲下降时间：普通2周消化道心身疾病第47页抑郁患者心血管症状症状乏力、头晕、心悸、头晕全身不适举例：老年女性，因心悸就诊伴乏力，睡眠障碍Holter示偶发房性早搏心功效、生化

16、指标均正常高兴不起来消化道心身疾病第48页疼痛（抑郁伴发疼痛65%）平均发生率 （数据来自于14项相关抑郁症患者疼痛症状研究）Bair MJ, et al. Arch Intern Med. ;163:2433-2445.抑郁症 不伴疼痛症状35%抑郁症伴疼痛症状65%疼痛发生率在精神科和通科没有很大差异。相关抑郁和疼痛研究，包含：头痛背痛颈痛肢体/关节痛胸痛盆腔痛腹痛全身痛消化道心身疾病第49页抗抑郁镇痛机理：抑郁症时下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号Theoretical Representation消化道心身疾病第50页抑郁障碍含有高发病、高复发、高

17、致残特点1/20，全球有3.5亿患者，中国约有3600万抑郁症是当前全世界首要致残原因年其发病率仅次于心脏病成为第二大类疾病，抑郁症正发展成一个严重世界性问题消化道心身疾病第51页50%80%患者不寻求治疗，15%25%抑郁症患者最终选择自杀全国医师对其识别率20%、误诊率50%接收相关药品治疗患者10%中国抑郁症自杀率是美国两倍，中国22.2/10万，美国10.3/10万消化道心身疾病第52页综合医院门诊常见抑郁症主要临床特点 躯体生理功效障碍相当常见睡眠障碍98%连续疲劳83%慢性疼痛42%众多心血管症状胃肠道功效失调神经系统功效紊乱内分泌障碍泌尿系统：尿频或排尿困难消化道心身疾病第53页

18、焦虑和抑郁对躯体疾病影响重复就诊于临床各科，成为各级医疗保健机构医疗资源高使用者 焦虑症状连续存在，增加患其它疾病风险，显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残主要危险原因 抑郁增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险抑郁症人群患糖尿病风险增加65%抑郁症状患者10年内卒中发生风险增加2倍重疾病严重程度、延迟康复、影响病人生活质量 吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊疗和治疗教授共识J.中华医学杂志,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.31.008. 消化道心身疾病第54页综合医院抑郁焦虑障碍漏诊不良结局无须要检验不恰当

19、治疗延长住院时间医疗费用和资源浪费社会功效受损自杀危险消化道心身疾病第55页焦虑抑郁识别和诊疗流程吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊疗和治疗教授共识J.消化道心身疾病第56页惊慌发作严重急性焦虑发作很多自主神经症状主要临床相心血管，呼吸，消化，神经系统皮肤，肌肉精神症状：强烈恐惧没有明确客观对象没有显著外在威胁反应过分消化道心身疾病第57页惊慌发作特点突然发作，症状快速到达高峰（10分钟）历时很短，普通520分钟，极少超出1小时发作自然缓解发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常消化道心身疾病第58页心身疾病所谓心身疾病是指由心理社会原因引发一类持久生理功效紊乱及其所致器质性躯体疾病（psyc

20、hosomatic diseases)当前综合医院普遍存在过于重视躯体疾病诊治而忽略精神、心理疾病现象 消化道心身疾病第59页心身医学基础概念心身医学是从心身相关基础立场出发，考查人类健康和疾病问题 试图提出“综合整体性医学学科” 其理论基础是“心身相关原理”消化道心身疾病第60页心身疾病Alexander最早提出七种经典心身疾病是： 溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进 不足肠炎，类风湿性关节炎 原发性高血压、支气管哮喘心身疾病分布于各个系统，种类甚多 主要受植物神经支配系统与器官。关于心身疾病发病率， 国外调查人群中为10-60% 我国门诊与住院调查，约为13左右消化道心身疾病第61页综合

21、医院心身疾病诊治现实状况发病率高 消化科门诊40%-80%以上，包含器质性疾病伴发心理问题心理门诊就诊率 20%-30%综合门诊各科就诊率 70%-80%，常因各科躯体症状就医综合科对心身障碍识别率15%，正规治疗不足10%消化道心身疾病第62页 综合性医院初诊患者分类 据粗略统计 1/3（略高）患者是躯体疾病 1/3（略低）患者是心理疾病 1/3 患者是与心理原因亲密相关 躯体疾病 吴文源 季建林主编综合性医院精神卫生 上海科学技术文件出版社 年 第1版消化道心身疾病第63页躯体不适心理障碍患者就诊最多科室 1 神经内科 2 消化内科 3 妇产科 4 心脏科消化道心身疾病第64页心身疾病特点

22、大多有能够追溯心理原因能够有或无明确病理生理过程能够有或无异常特殊检验结果意识清楚，且无精神分裂症某种个性特征是易感原因消化道心身疾病第65页可伴有情绪、认知和行为异常，并作为参考物发病能够多系统，也能够单系统能够发生于运动、感觉系统，但多见于植物神经支配系统及器官消化道心身疾病第66页心身疾病发病机制心理原因大脑皮层(NE、5-HT、DA)心理反应神经递质边缘系统情感异常下丘脑垂体和肾上腺身体异常消化道心身疾病第67页Stahl, S.M. J Clin Psychiatry 63:1, January 神经递质功效和抑郁及动力低下症状 抑郁症状动力缺乏5-HT递质下降: 结果: NEDA消

23、化道心身疾病第68页5-HT和NE在突触间隙水平: 健康人vs.抑郁症抑郁症健康人NE5-HT5-HT 再摄取载体NE再摄取载体Theoretical Representation消化道心身疾病第69页NE5-HTDA警觉焦虑易激惹冲动快感欲望动机性 食欲攻击认知功效心境情绪Adapted from D. Healy and T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):S25-S31, 1997.心境/抑郁与单胺介质关系假设消化道心身疾病第70页消化道心身疾病第71页近十年，很多研究显示，处于抑郁状态时，前额叶皮层和海马区（hippocampus）都会

24、萎缩” 体积显著变小SSRIs以及SNRIs药品之所以能缓解抑郁症，除了它们能够调整5羟色胺浓度还在于它们能促进新海马细胞生长然而，这一生长过程很迟缓，这可能就是上述药品要很长时间才能发挥作用原因消化道心身疾病第72页应激和肠道HPA 轴兴奋 (如 CRF, ACTH, cortisol) 肠道通透性增加 肠粘膜炎症反应增加 胃肠道动力功效改变 肠道菌群改变应激 J Physiol. Jul 1;558(Pt 1):263-75. 消化道心身疾病第73页临床常见应激原因1、生气：角色转换等、干群关系差、官场斗争2、劳累：任务繁重、超负荷运转、家有重病人3、其它：社会矛盾、亲友亡故4、恐吓：医源

25、性（癌前病变，HP感染等）5、婚姻破裂6. 天灾消化道心身疾病第74页医源性应激医源性应激:是因为医源性原因，引发患者过分担心和恐惧产生慢性应激，从而造成抑郁焦虑如HP感染、感染、慢性萎缩性胃炎、Barretts食管、乳腺小叶增生、甲状腺节结、慢性宫颈炎，高脂血症如过分夸大其风险性和癌变可能，就会造成一些个体医源性伤害。在癌变前，就会引发抑郁、焦虑，甚至轻生（自杀成功率达15%）这种医源性应激造成抑郁焦虑危害远远大于癌变损害!消化道心身疾病第75页压力大脑皮质大脑边缘系统副交感神经活动亢进交感神经活动亢进压力造成消化性溃疡机理压 力大脑皮质.大脑边缘系统下丘脑副交感神经活动亢进交感神经活动亢进

26、胃血管收缩血流恶化抑制粘液分泌促进胃酸分泌消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）消化道心身疾病第76页肠道菌群和进食障碍Fetissov等研究提醒：进食障碍、重性抑郁障碍和嗜睡症可能起源于脑外，可能是一个“累及体液免疫系统脑肠轴功效障碍” 肠道菌群组成可能是引发一些神经肽反应性本身抗体一个关键原因，而这些本身抗体又反过来影响对应肽能信号传导从而造成进食相关行为改变，甚至引发进食障碍Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care ;14:477-82. 消化道心身疾病第77页已经有研究证实： 炎症可引发抑郁症 炎症可影响抗抑郁药品疗效 炎症可影响抑郁程度检测炎症标识物水平可能有利

27、于患者个体化治疗消化道心身疾病第78页怎样发觉心身疾病病人？倾听症状陈说 观察言谈举止 分析就医行为 发觉心理障碍诊疗线索 消化道心身疾病第79页心身疾病躯体症状特点1一个症状 孤立 顽固 连续存在 无其它伴随症状 2 症状颇多 每一症状只谈一句 无特点和规律 3 症状颇多 诸症状间无内在本质关联 消化道心身疾病第80页心身疾病躯体症状特点 4 发生 表现 加重 缓解等均不符合 解剖 生理 病理学规律和常识 5 症状夸大 放大 对其内心世界 探讨回避 遮掩 粉饰 拒绝 消化道心身疾病第81页心身疾病躯体症状特点6 过分关注本身健康和身体一些功效 经常出现大家普通不易查觉和感知症状 如：内脏某部

28、位 冰凉 灼热 膨胀 紧缩 跳动 颤动 蠕动 牵扯 缠绕 阻塞 扭曲 翻转 压迫 食管或肠管内有物体粘附 胸背有气体流窜 上冲 症状特殊 十分罕见消化道心身疾病第82页心身疾病躯体症状特点7 眉间“川”字 愁眉苦脸 低头不语 情绪低落 “高兴不起来” “没意思”8 迟滞木纳 音低语慢 眼神迷惘 思维迟缓 消化道心身疾病第83页心身疾病躯体症状特点9 担心不宁 坐立不安 撮手弄衣 手抖汗出 10 喋喋不休 如数家珍 不容插话 不顾他人消化道心身疾病第84页就医行为分析 掩饰 封闭对内心世界探纠 拒绝回想幼年不幸往事 问不出发病前负性事件影响 否定内心痛苦 不认可心理障碍类疾病 消化道心身疾病第8

29、5页就医行为分析 怀疑患有某种严重疾病 长久辗转于大医院 主任教授 名医之间 诊疗不明 治疗无效 重视诊查过程 忽略阴性结果重视资料积累 历年屡次各项检验结果齐备 消化道心身疾病第86页医生对这类患者症状感受 新新鲜 奇特 未曾听过见过 怪怪异 难以了解 不能解释 乱杂乱 无法梳理 一头雾水消化道心身疾病第87页医生对这类患者症状感受医生对待这类患者态度烦厌烦 埋怨患者述说没完没了 占用太多时间 ，问不出“有价值”症状冷认为无病呻吟 小题大做 态度轻蔑冷淡难解释难 应对难 无能力 无方法 不知怎样是好 感到懊恼推推给其它医院其它医生或推给中医消化道心身疾病第88页心理障碍类疾病诊疗过程完全不一

30、样于躯体疾病诊疗过程综合性医院医生所熟悉 并常规应用各项检验只能排除躯体疾病 不能提供心理障碍类疾病诊疗依据消化道心身疾病第89页医生首先要有良好心态尊重患者人格 倾听患者述说 要给患者述说时间才取得有诊疗价值资料只有全方面接纳患者 才能取得患者信任患者常能将其内心深处秘密吐露经过仔细观察、分辨、思索能够发觉情感和行为异常消化道心身疾病第90页有以下情况患者考虑有心理障碍因躯体化症状重复就诊感觉自己有不治之症，精神压力大有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作对疾病不了解或医生语言不妥，造成思想负担存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头存在焦虑

31、症状：担心不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相当过分担忧消化道心身疾病第91页简单筛查问题睡眠怎样？是否所以白天精力减退情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降是否有显著身体不适，但没有检验出病因？ 回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑 消化道心身疾病第92页 消化系统是人体最大系统，其运动和分泌功效主要受神经内分泌系统调整，这两个系统中枢与情感中枢皮层下整合中枢均位于丘脑下部，轻易受内外环境和情绪影响，是心身相关最敏感部位消化道心身疾病第93页 植物神经系统兴奋与抑制（以胃肠为例） 交感神经兴奋引发胃担心性下降或直肠、乙状结肠肌肉担心性升高胃担心性下降造成胃动力障碍和敏感

32、性增高，患者出现上腹胀痛等FD临床表现直肠、乙状结肠肌肉担心性升高造成肠道动力增强，患者出现排便感、腹胀或便秘等IBS临床表现消化道心身疾病第94页 FGIDs罗马III分类（成人）A. 功效性食管病A1. 功效性烧心A2. 功效性食管源性胸痛A3. 功效性吞咽困难A4. 癔球症B. 功效性胃十二指肠病B1. 功效性消化不良 B2. 功效性嗳气症 B3. 功效性恶心和呕吐症B4. 成人反刍综合征 C. 功效性肠病C1. 肠易激综合征 C2. 功效性腹胀 C3. 功效性便秘 C4. 功效性腹泻 C5. 非特异性功效性肠病 D. 功效性腹痛综合征 E. 胆囊和Oddi括约肌功效障碍 E1. 胆囊功

33、效障碍 E2. 胆道Oddi括约肌功效障碍 E3. 胰管Oddi括约肌功效障碍 F. 功效性肛门直肠病 F1. 功效性大便失禁 F2. 功效性肛门直肠疼痛 F3. 功效性排便障碍 消化道心身疾病第95页植物神经介导 心理问题 其它植物神经症状 心理干预 抗焦虑抑郁药品 症状治疗和重视 胃肠道症状（FGIDs）化学递质改变FGIDs整体认识-精神干预宏观依据焦虑、抑郁心理应激主导胃肠疾病胃肠动力改变消化道心身疾病第96页轻度中度重度医患关系和对疾病教育对症、运动、减负和放松认知行为治疗、人际关系应激管理、放松、催眠小剂量TCA 或SSRI、SNRI4-6周4-6周剂量联合药品换药或加药精神心理会

34、诊罗马III治疗指南对精神科药品使用推荐RONA L.LEVY, et al. GASTROENTEROLOGY ;130:14471458ROME III DDW消化道心身疾病第97页 无病 归因 不干预躯 医 器质疾病归因 生物医学干预体 学症 检状 查 精神心理归因 精神心理干预 整体医学归因 心身整体模式干预消化道心身疾病第98页心身疾病诊治技术（艺术）国外治疗消化病三个等级 Step 3高级教授级Step 2教授级Step 1专科级根除Hp、生活方式和膳食改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂分析症状病理生理步骤，个体化选择改进动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素联合使用针对心理精神原因

35、和内脏高敏感原因，选取适当神经递质调整药消化道心身疾病第99页临床诊疗 诊疗标准 1有心理原因引发躯体症状 2有明确器质性病理改变或病理生理学改变 3排除神经症或精神病消化道心身疾病第100页对策-整体与包容诊疗包容诊疗 胃炎 肠上皮化生 HP感染 功效性胃肠病 心理问题？确定干预目标 消化道心身疾病第101页治疗过程中常见问题及处理问题： 1.在什么诊疗下治疗？ 2.精神心理干预阻力 患者依从-自己停药 药品副作用 患者对服药担心 患者对服药羞耻感 消化道心身疾病第102页阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明苯乙肼反苯环丙胺氟西汀舍曲林帕罗西汀艾司西酞普兰西酞普兰氟伏沙明奈法

36、唑酮曲唑酮吗氯贝胺度洛西汀文拉法辛安非他酮米氮平中草药黛力新坦度螺酮丁螺环酮阿奈螺酮扎螺酮比螺酮依尼螺酮依他匹隆吉哌隆伊沙匹隆瑞伏螺酮临床常见抗抑郁药及阿扎哌隆类5-HT1A激动剂TCASSRIRIMA阿扎哌隆类MAOISARISNRINDRINaSSA其它消化道心身疾病第103页心身疾病用药选择1.以疼痛为主用药（坦度螺酮【律康】，文拉法新，度洛西汀等）2.以情绪极度低下缺乏动力抑郁症用药(氟西汀-百忧解等）3.伴高血压心血管病变（坦度螺酮【律康】，舍曲林等)4.伴腹泻焦虑为主IBS（坦度螺酮【律康】，帕罗西汀等）5.伴认知障碍为主（舍曲林，氟伏沙明等）6.神经性厌食神经性呕吐肠系膜上动脉综合症患者（选NASSA类米氮平或舒必利，百忧解。促动力剂疗效差）7.肥胖、神经性贪食（百忧解等）8.轻中度焦虑抑郁（坦度螺酮【律康】等）。9.伴肝功效损伤用药（减量用药或选中草药，路优泰，疏肝解郁胶囊等）10.伴焦虑混合型IBS（微生态调整剂+度螺酮【律康】 ）11.药品治疗不佳除了正规用药外，不要忘记心理治疗（行为认知治疗）。12.抗焦虑按照指南SSRIS中艾司西酞普兰、帕罗西汀，SNRI：文拉法新，度洛西汀。13.伴性机能障碍：SSR