神经源性膀胱处理

1、神经源性膀胱处理神经源性膀胱处理第1页膀胱和尿道主要功效以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液；规律地排出尿液。储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病造成神经功效异常，引发膀胱储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。神经源性膀胱处理第2页膀胱控制障碍病理基础中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功效存在，代表性表现为反射性膀胱。外周性损伤：骶丛神经损伤，造成膀胱神经支配完全丧失，代表性表现为真性尿失禁。神经源性膀胱处理第3页下尿路解剖 排尿控制外周结构逼尿肌括约肌内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌神经

2、源性膀胱处理第4页逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交织排列而成 神经源性膀胱处理第5页尿道括约肌功效性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不停增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 神经源性膀胱处理第6页内括约肌神经源性膀胱处理第7页内括约肌-储尿时塌陷-关闭神经源性膀胱处理第8页内括约肌-排尿过程变圆-开放神经源性膀胱处理第9页外括约肌内环外环神经源性膀胱处理第10页下尿路神经支配膀胱储尿和排尿控制神经支配交

3、感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调 神经源性膀胱处理第11页副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌含有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。 神经源性膀胱处理第12页交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经抵达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主逼尿肌松弛而抑制排尿。 神经源性膀胱处理第13页躯体神经主

4、要由第24骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其担心性。 神经源性膀胱处理第14页膀胱神经支配示意图T11-L2交感S2-4副交感阴神经神经源性膀胱处理第15页中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢（脊髓圆锥）接收脑干及大脑皮质高级中枢调整。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行纤维，经锥体束及锥体外系下行，调整脊髓排尿初级中枢。神经源性膀胱处理第16页中枢排尿反射-对膀胱彻底排空作用脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力刺激已在维持排尿反射所需阈值之下，此时，脑干排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排

5、空。 神经源性膀胱处理第17页大脑皮质（1）额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。（2）旁中央小叶（中央前回和中央后回上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌随意活动。神经源性膀胱处理第18页丘脑：在排尿冲动传递方面起上传下达作用。内囊：为白质纤维，大脑皮质全部与排尿相关神经纤维均经过此部。神经源性膀胱处理第19页基底节：可影响与控制逼尿肌活动，如帕金森病患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如紧迫性尿失禁。边缘系统：经过与下丘脑和脑干网状结构间联络，控制全部自主神经系统。神经源性膀胱处理第20页小脑（1）维持尿道外括约肌和盆底肌

6、等骨骼肌张力；（2）控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌收缩节律和强度；（3）配合脑桥抑制逼尿肌收缩；（4）协调逼尿肌和尿道外括约肌活动。神经源性膀胱处理第21页脑桥存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（L区），含有排尿、储尿两相转换开关机制。M区兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛。L区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收缩。神经源性膀胱处理第22页脑桥及其以上神经通路损伤（1）自主控制排尿能力减退，表现为主动开启、中止或延迟排尿能力减弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经

7、协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；（3）储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经抑制作用，表现为逼尿肌亢进；（4）传入神经通路损害，储尿期感觉缺失或减退。神经源性膀胱处理第23页脊髓控制下尿路活动下级中枢，依据脊髓在排尿和储尿过程不一样作用，将其分为三个中枢：（1）骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓副交感中枢，主要支配逼尿肌活动，兴奋时逼尿肌收缩。（2）骶髓阴部神经中枢：S1-S4脊髓前角为尿道外括约肌初级控制中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌收缩和舒张。（3）胸腰段交感神经中枢：T11-L2为脊髓交感中枢，兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。神经源性膀胱处理第24页

8、储尿过程良好储尿反射是由副交感神经完全抑制，交感神经及躯体神经激活来完成。副交感神经抑制作用机制为：膀胱充盈兴奋冲动沿盆神经传入骶髓，其中一个别冲动对骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制；另一个别冲动从骶髓上传到大脑皮质，当大脑皮质没有发出排尿指令时，大脑经下行神经纤维对骶髓逼尿肌中枢也产生抑制。神经源性膀胱处理第25页交感神经激活作用机制膀胱充盈兴奋冲动沿盆神经传入脊髓，上行兴奋脊髓胸腰段交感神经元，发出冲动经腹下神经作用于：兴奋逼尿肌受体，松弛逼尿肌，保持膀胱内低压状态；兴奋膀胱颈和后尿道受体，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；抑制副交感神经活性。神经源性膀胱处理第26页另外，在储尿过程中，假如大脑没有

9、排尿指令，将加强阴部神经（属于躯体神经）兴奋，产生随意性尿道外括约肌收缩。伴随膀胱容量增加，尿道外括约肌活动也逐步增加。神经源性膀胱处理第27页排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿指令时，脑桥开启排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，经过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。神经源性膀胱处理第28页 膀胱神经支配大

10、脑皮质: 允许 & 注意力脑干: 开关和协调T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿S2-4: 副交感神经纤维: 排尿S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌神经源性膀胱处理第29页概要排尿控制解剖生理基础排尿控制障碍分类和处理标准神经源性膀胱处理第30页膀胱障碍分类失禁膀胱：无抑制性收缩、容量降低、顺应性低流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高流出道：高排出压伴低尿流率、内外括约肌协调不良、括约肌过分活跃失禁+潴留：逼尿肌过分兴奋合并尿道括约肌活动下降 神经源性膀胱处理第31页逼尿肌-括约肌：球囊和龙头关系神经源性膀胱处理第32页失禁逼尿肌张力异常增

11、高括约肌张力正常副交感兴奋神经源性膀胱处理第33页失禁逼尿肌张力正常括约肌张力降低骶丛损伤神经源性膀胱处理第34页失禁逼尿肌张力增高括约肌张力降低骶丛损伤+副交感兴奋神经源性膀胱处理第35页潴留逼尿肌张力正常括约肌张力增高SCI早期交感兴奋副交感抑制神经源性膀胱处理第36页潴留逼尿肌张力降低括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制神经源性膀胱处理第37页潴留+失禁逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重交感和副交感均兴奋神经源性膀胱处理第38页损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过分兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量降低出现紧迫性尿失禁造成肾脏返流和损害神经源性膀胱处理第

12、39页脊髓S2-4损伤下尿路神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁神经源性膀胱处理第40页治疗目标控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改进膀胱功效神经源性膀胱处理第41页关键要素保持膀胱低压!防止肾脏返流!没有感染+没有漏尿 = 安全？神经源性膀胱处理第42页失禁型障碍治疗此型相当于传统分类个别反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗标准：促进膀胱贮尿和彻底排空。 神经源性膀胱处理第43页（一）一线治疗 1. 膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底 肌训练 2. 药品治疗：首选药品 - M

13、受体拮抗剂 托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁（二）二线治疗 1. 肉毒毒素膀胱壁注射 2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX神经源性膀胱处理第44页其它外部集尿器间歇和连续性导尿尿流改道术神经源性膀胱处理第45页潴留型障碍相当于传统分类感觉及运动麻痹性膀胱、个别反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗标准：促进膀胱排空。 神经源性膀胱处理第46页治疗标准保持规律排尿降低残余尿量（100ml）防止肾脏返流降低泌尿系感染神经源性膀胱处理第47页增加膀胱内压与促进膀胱收缩药品治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、

14、手法电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采取经皮电刺激或直肠内刺激神经源性膀胱处理第48页减低膀胱出口阻力解除梗阻：如依据不一样原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药品治疗采取受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药品治疗： baclofen，肉毒毒素神经源性膀胱处理第49页处理策略和流程对于神经源性膀胱处理，应从整体上考虑患者膀胱管理，采取个体化处理方案。总标准是：（1）恢复膀胱正常容量；（2）增加膀胱顺应性，恢复低压储尿功效，降低膀胱-输尿管返流，保护上尿路；（3）降低尿失禁；（4）恢复控尿能力；

15、（5）降低和防止泌尿系感染和结石形成等并发症。总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于34h，方便从事日常活动，而且夜间睡眠不受排尿干扰，降低并发症。神经源性膀胱处理第50页早期处理策略因膀胱功效不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。能够采取经尿道或经耻骨上留置导尿方式，无须定时夹闭导尿管。这个阶段最主要工作是预防膀胱过分储尿和感染。要注意保持整个引流通路密闭性，保持尿道口或穿刺口干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。神经源性膀胱处理第51页恢复期处理策略进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评定逼尿肌和括约肌功效，制订针对性治疗方案，及

16、早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者到达预期康复目标。当患者自解尿量与残余尿量比值靠近3:1时，称为平衡膀胱。假如连续1周都到达3:1比值，即谓膀胱训练成功。神经源性膀胱处理第52页膀胱再训练膀胱再训练是依据学习理论和条件反射原理，经过患者主观意识活动或功效锻炼来改进膀胱储尿和排尿功效，从而到达下尿路功效个别恢复，降低下尿路功效障碍对机体损害。主要包含：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。目标：促进膀胱排空，防止感染，保护肾脏功效，提升患者生活质量。神经源性膀胱处理第53页习惯训练习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕

17、时间方法。这种训练方法不但能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应勉励患者防止在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。神经源性膀胱处理第54页延时排尿对于因膀胱逼尿肌过分活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁患者，可采取此法。个别患者在逼尿肌不稳定收缩开启前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中止逼尿肌收缩。治疗目标为形成3-4h排尿间期，无尿失禁发生。神经源性膀胱处理第55页排尿意识训练（意念排尿）适合用于留置尿管患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个平静、宽大卫生间，听着潺潺流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程

18、中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士天天督促、问询训练情况。神经源性膀胱处理第56页膀胱括约肌控制力训练常见盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩连续10 s，重复10次，每日35次。 神经源性膀胱处理第57页肛门牵拉技术肛门迟缓牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改进流出道阻力神经源性膀胱处理第58页排尿反射训练发觉或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性办法。叩击时宜轻而快，防止重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者普通都能够恢复反射性排尿。 神经源性膀胱处理第59页代偿性排尿训练Va