肛肠解剖王立柱

1、肛肠解剖王立柱肛肠解剖王立柱第1页直肠 rectum肛肠解剖王立柱第2页肛肠解剖王立柱第3页直肠位置位居骨盆和会阴大肠未段 位于盆腔内 上端接乙状结肠（第三骶椎平面） 沿骶尾骨前面下行 穿过盆膈 下端终于肛门 长约12cm15cm据统计，成人直肠平均长11.7cm肛肠解剖王立柱第4页毗邻（男性）直肠前面毗邻有显著性别差异直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。 如直肠膀胱陷凹中有炎性液体，常见直肠指检以帮助诊疗有时可穿刺或切开直肠前壁进行引流。直肠下部（即腹膜返折以下）借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。肛肠解剖王立柱第5页毗邻（女性） 直肠前面毗邻有显著

2、性别差异直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻。 借助直肠指检可了解分娩过程中子宫颈扩充程度。直肠下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。肛肠解剖王立柱第6页肛门直肠肛肠解剖王立柱第7页解剖肛肠解剖王立柱第8页盆膈位于盆腔底部。由封闭小骨盆下口肛提肌、尾骨肌以及覆盖该肌肉筋膜所组成。肛肠解剖王立柱第9页肛肠解剖王立柱第10页肛肠解剖王立柱第11页肛肠解剖王立柱第12页直肠以盆膈为界盆膈以上个别直肠盆部(盆部直肠、骨盆直肠)此部下段肠腔膨大直肠壶腹盆膈以下个别肛管（会阴直肠、肛门直肠）肠管缩窄成管状肛肠解剖王立柱第13页直肠壶腹是粪便排出前暂存部位。此处无粪便充盈，粪便贮存在乙状结肠，但当粪便抵达

3、直肠壶腹中会产生排便冲动。肛肠解剖王立柱第14页肛肠解剖王立柱第15页肛肠解剖王立柱第16页直肠形态 直肠有两个弯曲（矢状面）骶曲上段与骶骨曲度一致凸向后会阴曲下段向后绕过尾骨尖凸向前肛肠解剖王立柱第17页直肠额状面有向左、右方向凸出弯曲上下凸向右中间凸向左肛肠解剖王立柱第18页临床上作乙状结肠镜检验时，必须注意直肠弯曲，应顺着直肠两个弯曲方向迟缓插入，以免损伤肠壁。肛肠解剖王立柱第19页直肠与腹膜关系直肠上l3前面和两侧面有腹膜覆盖直肠中13前面有腹膜向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹直肠下13全部位于腹膜外故直肠为腹腔内外各半肠道肛肠解剖王立柱第20页直肠无真正系膜，但其上后方，腹膜常

4、包绕直肠上血管和蜂窝组织，所以，有些人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。肛肠解剖王立柱第21页直肠瓣 Houston瓣直肠壶腹部内面粘膜，有上、中、下3个半月状直肠横襞（皱襞） ，称直肠瓣。内含环肌纤维，其中位于前右侧壁一条大而恒定（中瓣），距肛门约7cm，相当于腹膜返折水平，作直肠镜检时，常以此作为定位标志。直肠瓣数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出作用。肛肠解剖王立柱第22页肛肠解剖王立柱第23页肛门anus 肛肠解剖王立柱第24页肛门是通于体外出口粪便经肛门排出体外男性肛门 呈椭圆形纵裂状女性肛门 呈圆形星芒状肛肠解剖王立柱第25页直肠向

5、下穿盆膈后开口于肛门三角肛门三角位于会阴肛肠解剖王立柱第26页会阴是盆膈以下，骨盆下口全部软组织总称有广义及狭义之分肛肠解剖王立柱第27页肛门示意图肛肠解剖王立柱第28页肛肠解剖王立柱第29页肛肠解剖王立柱第30页肛管肛肠解剖王立柱第31页肛管是消化道末端解剖性肛管上自齿线，下至肛缘长约2.5cm外科性肛管上界肛管直肠环平面，齿线以上1.5cm长约4cm肛肠解剖王立柱第32页解剖性肛管依据组织胚胎学观点齿状线是肛管与直肠分界限。自齿状线至肛缘称解剖肛管肛肠解剖王立柱第33页外科性肛管基于临床和外科应用观点把肛管和直肠分界定为肛管直肠环上缘，自此处至肛缘称为外科肛管（约直肠柱上缘至肛缘）肛肠解剖

6、王立柱第34页Shafik将外科肛管上缘至齿线这一肠段称为直肠颈将解剖肛管改称为固有肛管肛肠解剖王立柱第35页肛管表层，在上段为柱状上皮及移行上皮，下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻，女性则为子宫及阴道；后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。肛肠解剖王立柱第36页齿线齿状线、梳状线是由肛瓣及肛柱下端组成呈锯齿状为主要解剖标志肛肠解剖王立柱第37页齿线内外胚层交接线直肠肛管结合线粘膜皮肤移行线脏体神经分界限静脉淋巴上下分流线排便感觉激惹线肛肠解剖王立柱第38页齿线是胚胎时期内、外胚层交界处其上、下血管，神经及淋巴起源都不一样。此线上、下覆盖上皮、血液供给、淋巴引流以及神经分布

7、完全不一样。表现症状及体征各异，临床上有实用意义。肛肠解剖王立柱第39页齿线区解剖结构直肠柱（肛柱）肛瓣肛窦(肛隐窝)肛乳头肛腺管肛肠解剖王立柱第40页直肠柱（肛柱） M o r g a g n i柱齿线以上粘膜，因为括约肌收缩，出现610个纵行条状粘膜皱襞，长约1cm2cm，称直肠柱。此柱在直肠扩张时能够消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成同名静脉。内痔即由此静脉丛曲张、扩充而成。肛肠解剖王立柱第41页肛瓣各直肠柱下端之间，借半月形粘膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣。肛肠解剖王立柱第42页肛窦(肛隐窝)肛瓣与相邻两肛柱之间直肠粘膜形成许多袋状小窝，称肛隐窝。窦口凹向上，深约3mm5m

8、m，底部有肛腺开口。肛窦内常积存粪便，当大便干燥擦破了局部粘膜时，易引发肛窦炎，严重时可透过肠壁造成直肠周围脓肿。肛肠解剖王立柱第43页肛乳头肛瓣下方有28个三角形乳头状突起，称肛乳头。肛肠解剖王立柱第44页肛腺管正常肛管内有48个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在粘膜下有一管状个别，称肛腺管。肛腺管在粘膜下层分成葡萄状支管，23肛腺向下向外伸展到内括约肌层，少数可穿过该肌到联合纵肌层、极少数可进入外括约肌、甚至到坐骨直肠间隙。肛腺多是感染入口，少数也是发生腺癌部位。肛肠解剖王立柱第45页白线Hilton线肛梳下缘有一环形白线，位于齿线和肛缘之间，又称肛白线。肛门指诊时可摸到

9、一环形浅沟，为内括约肌下缘和外括约肌皮下部交界处（分界沟），普通看不到，只能摸到。白线一词不太确切，应称为内、外括约肌间沟，简称括约肌间沟。白线以下由角化复层扁平上皮覆盖。肛肠解剖王立柱第46页肛梳（痔环）齿状线以下,有一宽约1cm环形区，此区由未角化复层扁平上皮覆盖，表面光滑呈微蓝色。肛肠解剖王立柱第47页肛肠解剖王立柱第48页肛肠解剖王立柱第49页肛肠解剖王立柱第50页齿线上区肛肠解剖王立柱第51页肛肠解剖王立柱第52页齿线上下不一样组织结构肛肠解剖王立柱第53页齿线在临床上主要性以下齿线以上主要由直肠上、下动脉供给，齿线以下为肛门动脉供给。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，若曲张

10、则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回留至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉脉而致肝脓肿；齿线以下感染，则由下腔静脉向全身扩散。肛肠解剖王立柱第54页齿线在临床上主要性以下齿线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感。齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。内痔注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水肿反应。齿线损伤严重后可致感觉性失禁肛肠解剖王立柱第55页齿线在临床上主要性以下齿线以上淋巴主要回流至腹主动脉周围淋巴结。齿线以下淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。直肠癌向腹腔内转移，而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。肛肠解剖王立柱第56页肛管、直肠肌肉 肛肠解剖

11、王立柱第57页肛肠解剖王立柱第58页肛管、直肠肌肉有两种功效不一样肌肉随意肌 位于肛管之外，肛门外括约肌，肛提肌不随意肌 在肛管壁内，肛门内括约肌中间肌层为联合纵肌 现有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多以上肌肉能保持肛管闭合及开放肛肠解剖王立柱第59页肛肠解剖王立柱第60页肛肠解剖王立柱第61页肛门直肠肌肉示意图肛肠解剖王立柱第62页肛肠解剖王立柱第63页肛肠解剖王立柱第64页肛门内括约肌直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成肛门内括约肌。内括约肌是直肠内环肌层延续，能维持一个连续周期性波动肌张力，完全由自主神经控制，主要对肛管静息压力产生反应。肛肠解剖王立柱第65页肛门

12、内括约肌功效未排便时，内括约肌呈连续性不自主收缩状态，闭合肛管。排便时，有“逼”作用，将粪块挤出，使肛管排空。主动闭合肛管时，内括约肌有补充随意肌(如外括约肌，耻骨直肠肌)作用。可充分松弛，确保肛管足够扩张。肛肠解剖王立柱第66页肛门外括约肌属骨骼肌被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过分为三个别 皮下部 浅部 深部肛肠解剖王立柱第67页皮下部是环形肌束位于肛管下端皮下层内 内括约肌下方肛肠解剖王立柱第68页浅部是椭圆形肌束起于尾骨 向前围绕肛管 止于会阴体与尾骨相连个别形成坚强韧带 称肛尾韧带肛肠解剖王立柱第69页深部是环状肌束位于浅部上方与耻骨直肠肌 纤维合并肛肠解剖王立柱第70页肛肠解剖王立柱第71

13、页外括约肌三层之间，分界限并不十分明确。普通在皮下部与浅部之间常可识别，而浅部与深部，深部与耻骨直肠肌之间分界限就很不显著。肛肠解剖王立柱第72页外括约肌对有意产生压力产生反应，但也对静息压力发生反应。外括约肌包含红和白两种不一样横纹肌纤维。即使红肌纤维看上去是随意分布，但仍能像内括约肌一样保持一个担心收缩状态。白纤维可增加收缩强度，但只能保持很短时间。肛肠解剖王立柱第73页肛门外括约肌功效平时闭合肛管排便时舒张，帮助排便排便后又马上使肛管闭合肛肠解剖王立柱第74页埃及ShafIk认为三肌袢学说肛管外括约肌组成像三个U形环：顶环（尖顶袢）是外括约肌深部与耻骨直肠肌中间环（中间袢）是外括约肌浅部

14、底环（基底袢）是外括约肌皮下部当外括约肌收缩时，顶环及底环向前牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭。3个环可重复蠕动收缩，排出肛管内存留粪便。肛肠解剖王立柱第75页三肌袢作用闭合肛管蠕动性排便单袢自制肛肠解剖王立柱第76页1981年，张东铭开始介绍“三肌袢”学说。1993年Gravoglia则以自己试验否定了“三肌袢”学说。临床上怎样区分三个“肌袢”？极难得到验证。所以Goligher和 Corman都指出“依据临床经验，不支持Shafik 三肌袢 学说”。王玉成对“三肌袢”学说持有异议。肛肠解剖王立柱第77页联合纵肌由3层组成内层是直肠纵肌延长中层是肛提肌悬带外层是外括约肌顶环延

15、长三层在内括约肌下方形成中心腱 由腱分出很多纤维隔肛肠解剖王立柱第78页功效固定肛管： 联合纵肌层属肛管各部中轴，似肛管骨架，借其丰富放射状纤维，将肛管各部包含内、外括约肌联络在起，形成一个功效整体。这些纵肌纤维，不但固定括约肌，还经过肛周脂肪，附着于骨盆壁和皮肤；还穿过内括约肌上及齿线附近粘膜，因而对预防直肠粘膜脱垂和内痔脱出起一定作用。肛肠解剖王立柱第79页功效帮助括约功效： 联合纵肌在括约肌内部呈网状，与肌纤维相粘着。肛管括约肌功效，是联合纵肌形成弹性网与括约肌一起活动结果。当括约肌放松时，借弹性网弹力作用，使肛门张开，粪便下降。但联合纵肌层组织疏松，又为肛周感染蔓延提供了有利条件。肛肠

16、解剖王立柱第80页肛提肌是直肠周围形成盆底一层肌肉。是封闭骨盆下口主要肌肉。左右各一，对称排列。由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三个别组成。 （PC肌） 起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，两侧在肛管处联合，呈漏斗形。肛肠解剖王立柱第81页肛肠解剖王立柱第82页肛提肌 主要作用：承托盆腔内脏 帮助排便 括约肛管 收缩时可括约肛门， 提直肠向上。 肛肠解剖王立柱第83页肛提肌复合体肛肠解剖王立柱第84页耻骨直肠肌位置耻骨尾骨肌内侧部下面联合纵肌外侧外括约肌深部上缘肛肠解剖王立柱第85页耻骨直肠肌起于耻骨内面，其纤维向后走行，经前列腺和肛管上部两侧，在肛门后方介于肛门内、外括约肌之间，

17、呈“ U ”形围绕直肠肛管交界处。肛肠解剖王立柱第86页耻骨直肠肌功效牵拉直肠肛管向前对括约肌收缩起很大作用与耻骨尾骨肌共同维持肛直角对粪便下降起到机械屏障作用肛肠解剖王立柱第87页学术界 对于把耻骨直肠肌作为肛提肌组成个别有争议。张东铭教授认为： 耻骨直肠肌是独立肌肉，它与肛提肌在形态及功效上是能够区分肛肠解剖王立柱第88页肛直角是直肠与肛管间形成了约90角。直肠向下向前、肛管向下向后所形成。非常主要作用：排便控制，括约肛门。尤其是耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处角度。肛肠解剖王立柱第89页肛肠解剖王立柱第90页肛直角对控制排便作用肛肠解剖王立柱第91页普通认

18、为 肛管与直肠之间成角阻止了粪便自直肠进入肛管，使肛管上皮免受粪便剌激，排便反射得以延缓。 肛直曲度受耻骨直肠肌牵拉前移，使直肠壶腹内大个别粪便重量由盆膈后部耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌来负担，减轻了加在耻骨直肠肌和肛门括约肌上压力，从而使排便得以抑制。肛肠解剖王立柱第92页不过 就肛直角何以阻止粪便自直肠进入肛管这一问题仍有很大争议肛肠解剖王立柱第93页Parks 认为 在肛直肠结合部有一个活瓣机制，即在肛直曲存在情况下，直肠前壁下部覆盖于肛管上端充当活瓣，每遇腹压升高将迫使其贴向肛管并阻塞管道,腹压越大,阻塞作用就越有效。肛肠解剖王立柱第94页Bartolo 对活瓣机制提出质疑 因为在线下受试者

19、在最大排便用力但不让肠内钡剂排出情况下，直肠前壁与括约肌上部清楚地分离，而无瓣膜覆盖肛管上部迹象。 但他同时也认同肛直曲对排便控制作用，认为肛直曲越大，失禁可能性也就越大。肛肠解剖王立柱第95页肛肠解剖王立柱第96页肛管直肠环由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环。在直肠指诊时可清楚扪到。此环有主要括约功效。手术时完全切断，可致肛门失禁。肛肠解剖王立柱第97页肛管直肠环肛肠解剖王立柱第98页肛管、直肠周围间隙肛肠解剖王立柱第99页肛管、直肠周围间隙外科解剖间隙，其间含脂肪结缔组织极易感染形成脓肿在肛提肌以下：肛门周围间隙坐骨直肠间隙在肛提肌以上：骨盆直肠间隙直肠后间隙肛

20、肠解剖王立柱第100页肛门周围间隙位于坐骨肛管横膈及周围皮肤之间左右两侧可在肛管后相通 此处也称为浅部肛管后间隙肛肠解剖王立柱第101页坐骨直肠间隙也称坐骨肛管间隙肛管两侧 肛提肌之下 坐骨肛管横膈之上 左右各一可在肛管后相通 此处也称为深部肛管后间隙肛肠解剖王立柱第102页坐骨直肠窝肛肠解剖王立柱第103页肛肠解剖王立柱第104页骨盆直肠间隙在直肠两侧肛提肌之上盆腔腹膜之下左右各一肛肠解剖王立柱第105页直肠后间隙直肠与骶骨之间肛提肌之上与两侧骨盆直肠间隙相通肛肠解剖王立柱第106页感染起源与传输径路肛肠解剖王立柱第107页中央间隙上：联合纵肌下端下：外括约肌基底袢间隙内有纵肌中央腱中央间隙

21、借助中央腱各纤维膈与全部间隙连接。肛肠解剖王立柱第108页 肛管、直肠血管、淋巴和神经肛肠解剖王立柱第109页肛肠解剖王立柱第110页动脉肛管直肠动脉供给来自直肠上、下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支肛肠解剖王立柱第111页直肠上动脉是肠系膜下动脉末支 肠系膜下动脉起点在十二指肠第三段下方腹主动脉前壁，在进入乙状结肠系膜根部时，与左侧输尿管靠近。高位结扎肠系膜下动脉时，须将十二指肠向上推开和显露左输尿管，以免误伤。肛肠解剖王立柱第112页肛肠解剖王立柱第113页直肠下动脉由髂内动脉前干或阴部内动脉分出左有各一经过直肠侧韧带进入直肠与直肠上动脉在齿线上下相吻合肛肠解剖王立柱第114页肛门动脉由两侧阴

22、部内动脉分出经过坐骨直肠间隙，供给肛管和肛门括约肌并与直肠上、下动脉相吻合肛肠解剖王立柱第115页骶中动脉由腹主动脉分叉处后壁分出紧靠骶尾骨前面下行供给直肠下端后壁肛肠解剖王立柱第116页静脉有两个静脉丛 痔内静脉丛 痔外静脉丛 肛肠解剖王立柱第117页痔内静脉丛位于齿线上方粘膜下层，聚集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无瓣膜易扩张成痔。由痔内静脉丛发生痔，称内痔。肛肠解剖王立柱第118页痔外静脉丛位于齿线下方，聚集肛管及其周围静脉，经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉，它们分别经过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生痔，称外痔。肛肠解剖王立柱第119页肛门直肠静脉示意图肛肠解剖王立柱第120页淋巴肛管直肠淋巴引流以齿线为界分上、下两组肛肠解剖王立柱第121页上组淋巴在齿线以上。引流路径向上、向两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，这是直肠最主要淋巴引