急性心肌梗死的急救处理

1、急性心肌梗死的急救处理第1页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三CONTENTS 常规治疗 溶栓治疗 PCI 并法症的治疗 早期危险评估和二级预防 特殊类型心肌梗死 年轻人心肌梗死 康复治疗 第2页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三常规治疗- Pre-hospital TasksEducation 硝甘 3片 5分钟 “120” “999” EMS paramedics Pre-hospital Trombolysis door to-needle 60min Thrombolysis Chest Pain Center Prof.Hu 第4页，共

2、121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三常规治疗- Tasks in ER Electrocardiography intepretetion within 5min心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt 第5页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三常规治疗- Tasks in ER Cardiac Markers myoglobin 2h cTnI,cTnT 4h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h 第6页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三常规治疗- Tasks in ER Echocardiography “Segmental”

3、rather than “Global” 第7页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三常规治疗- Tasks in ER Nuclear Cardiology 第8页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三常规治疗- Tasks in ER ER procedures “ Transferring should be taken into account” 第9页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三常规治疗- 住院后的治疗 General Procedures (1) 1 IV line 2 Oxygen and Oximetry b

4、lood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro b intraveous nitro c morphine sulfate d beta-blockers e ACE inhibitors 4 Activity 5 diet 6 Bowel Care 7 Sedation 8 ECG monitoring 9 Laborotary studies 10 Adverse events monitoring第10页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三常规治疗- 住院后的治疗 General Procedures (2) 1

5、 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy aspirin plavix cilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 8 CCB 9 Megniusm 10 Glucose-Insulin-K GIK 第11页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三再灌注治疗 STEMI 治疗原则 “尽早

6、、充分、持久”开通IRA 措施： 溶栓、介入、搭桥 “Critical pathway” 胡大一 ER-LAB-CCU 第12页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 药物的作用机制1933年 Tillett和Garner -溶血性链球菌溶解纤维蛋白1948年 Tillet和Sherry 首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白纤溶酶原激活剂 直接或间接溶解纤维蛋白第13页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 适应证（1）胸痛持续30分钟以上不缓解ECG :至少2个相邻导联ST段抬高 1mm；新发LBBB；后壁梗死Time from ons

7、et of symptoms a 12h 获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益 年龄 生物年龄 生理年龄 第14页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 适应证（2）高龄患者的溶栓治疗 75岁 整体风险 溶栓个体化 第15页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 禁忌症绝对禁忌症 （1）出血性卒中 （2）1年内的其他卒中或脑血管事件 （3）颅内肿瘤（confirmed） （4）活动性内脏出血 （5）主动脉夹层（suspected）第16页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 禁忌症相对禁忌症 （1）高血

8、压 180/110 mmHg （2）脑内疾病 （3）正在应用治疗剂量的抗凝药 （4）出血倾向 （5）近期创伤 2-4周内 头外伤、CPR、外科大手术3W （6）不能压迫的血管穿刺 （7）近期（2-4W）脏器出血 （8）曾使用过SK（尤其在5天-2年内）或曾过敏 间隔4年 （9）妊娠 （10）活动性消化性溃疡 （11）慢性严重高血压病史第17页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 常用溶栓药物的剂量和用法(1)尿激酶 （1）国内“八五”攻关课题 2项大规模临床试验 共纳入1138+1406 AMI （2）目前建议剂量 150万U (2.2万U/Kg) IV dri

9、p 30min （3）UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 链激酶或重组链激酶 （1）国际国内大规模临床试验 （2）150万U，IV,1h （3）UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 第18页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 常用溶栓药物的剂量和用法(2)rt- PA 国外方案 加速给药方案 100mg方案 (1)GUSTO Protocol (2)UFH,500U,IV 1000U/h IV dri

10、p (3)15mg IV 0.75mg/kg （50mg）IV drip,30min 0.5mg/kg （35mg）IV drip,60min (4)aPTT 60-80s 国内方案 TUCC 50mg方案 (1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (2)8mg IV (3)42mg IV drip,90min (4)aPTT 60-80s第19页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 疗效评价方法和标准冠状动脉造影 Re-patency 和 Re-perfusion （1）TIMI grading rate of patency TIMI 0

11、、1、2、3 （2）TIMI Myocardial Perfusion(TMP) grading TMP 0、1、2、3临床评价 （1）2h内胸痛缓解70%以上 （2）2h内ST段回降50%以上 （3）酶峰提前 距发病14h以内 “wash out” （4）2h内出现再灌注心律失常 第20页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 溶栓效果和对预后的影响再通率 三代溶栓剂仅70-80% 40-50% TIMI 2级住院死亡率 硬终点 ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15% 6-8% Lowered by 273%对心功能的影响 hea

12、rt function ， myocardial function LVEF的改善 溶栓治疗死亡率降低第21页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1）溶栓药物的副作用 （1）出血 major bleeding 1% 脑出血（0.5%）或需输血治疗的大出血 minor bleeding 5% 皮肤粘膜出血、镜下血尿 （2）过敏 SK 激素不能预防或减少过敏 不做皮试 （3）低血压 SK SBP 80mmHg 值得注意 明显低血压发生率5-10% 机制：可能是激活激肽和补体系统 处理：补液；补液+多巴胺第22页，共121页，20

13、22年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（2）溶栓疗法的局限性 （1）开通率较低 70-80% 40-50% TIMI 2级 （2）再通时间较长 平均约45min （3）残余狭窄 （4）再通判断指标 point of care （5）再缺血事件发生率高 15-30% 且难以预测 （6）左室功能改善程度有限 （7）适应症不够宽第23页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三溶栓治疗- Myocardial perfusion or blush and procoagulation of lyticsLytics + intensiv

14、e antiplateletAspiration devicesNovel drugs “complete thrombolysis” (1)Xa inhibitor (2)TFPI (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39Novel strategy anti-inflamation selectins ； specific cytokine inhibitors第24页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三Percutaneous Coronary Intervention- Brief Review1950s 前 住院死亡率 20-30%

15、70s 80s中期 住院死亡率 90%支架内血栓 0-9.6%Drug eluting stent lowered restenosis rate 第36页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三Percutaneous Coronary Intervention- Facilitated PCI溶栓 + GP2B/3A inhibitor + PCI Triple therapy初步研究 安全、有效的新方法和新策略尚需大规模临床实验证实第37页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三血管穿刺并发症死亡与MI冠状动脉痉挛夹层与急性闭塞冠状动脉穿孔慢血流与无复

16、流支架血栓PCI后急诊CABGPercutaneous Coronary Intervention- Complications第38页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉痉挛球囊扩张 15旋磨术436 激光成形术 1.2%16%发生率与操作相关第39页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉痉挛_类型 与球囊扩展有关的冠脉痉挛病变内痉挛 (intralessional spasm) 远端心外膜痉挛 (distal epicardial spasm) 微血管痉挛 术后冠脉痉挛 与球囊扩张无关的冠脉痉挛 第40页，共121页，2022年，5

17、月20日，23点24分，星期三冠状动脉痉挛_处理 NG注意事项与球囊扩张相关的痉挛病变内痉挛多数有效顽固性痉挛需与夹层鉴别远端心外膜痉挛能有效防治PCI后给予选择性5-羟色胺2受体拮抗剂能减轻痉挛 微血管痉挛疗效极差处理同“无再流”术后冠脉痉挛多数有效发生于血管成形术后的数月内PTCA部位发生的血管痉挛，可导致心绞痛发作 与球囊扩张无关的痉挛有效盐水灌注技术可降低发生率 不同类型痉挛的处理策略第41页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉痉挛_处理原则 介入器械的撤出病变内痉挛：保留导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝硝酸酯（可能需要大剂量！）钙拮抗剂（需备用临时起

18、搏！）再次延时低压扩张（2-5min, 14atm）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）全身循环支持第42页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三PCI后住院死亡率分析美国中部心脏研究所1980年至1998年间的21418次操作OR95% CI不稳定性心绞痛2.631.96-3.58多支病变2.461.62-3.85LVEF70岁1.561.00-2.40肌酐1.51.371.02-1.85年龄每增加5岁1.181.18-1.40PCI住院死亡率的相关因素扩张血管支数、病变形态无显著相关性！第43页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三PCI后住院死亡率新英

19、格兰北部心血管病研究入选1994-1996年间的15331名连续患者，住院死亡率为1.08%（165/15331）校正OR值P 值年龄703.32801.720.001诊断AMI1.850.02心原性休克6.100.001急诊入院7.710.001LVEF0.405.162.02.320.004任何外周血管疾病2.120.004心衰3.010.004IABP3.910.001C型病变1.940.002JACC, 1999, 34:681-91. 第44页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三择期支架的住院死亡率 危险因素与住院死亡率 5个危险因素LVEF1.5年龄703支病

20、变不稳定性心绞痛第45页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三The mortal risk of intervention is more closely associated with complex patients than with complex lesions! PCI后住院死亡率Rutherford1a, 2003.第46页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉夹层_常见原因 导引导管：球囊/支架型号偏大（Oversizing）扩张过度（Overexpansion）病变原因 钙化病变完全闭塞病变（CTO）严重成角（尤为45）第47

21、页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉夹层_病变危险因素钙化病变偏心病变长病变或弥漫病变复杂病变形状（B型或C型）弯曲血管病变Savian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3nd ed, 2001 .第48页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三择期支架后夹层_早期与远期结果 Sausedo J, et al. Circulation, 2000, 102:1155.无夹层A-BC-FP 值死亡(%)0020.1130天Q波AMI (%)104

22、0.0330天非Q波AMI (%)54130.0079个月死亡(%)1220.189个月Q波AMI (%)1140.019个月非Q波AMI (%)54150.0059个月TLR (%)10819NSSTARS (Stent Antithrombotic Regimen Study)1579名患者，夹层发生率9.6%第49页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三IVUS检测支架后夹层Russo RJ, et al. Circulation, 2000, 102:1783.CRUISE和AVID试验共1205名患者，8.2%（99/1205）经IVUS发现夹层夹层无夹层P 值最

23、终CSA狭窄程度 (%)8281321 0.03支架血栓 (%)3.00.70.056月随访 死亡 (%)2.10.90.22 AMI (%)1710.60.06 CABG (%)2.12.40.28 TLR (%) 5.36.50.64 SAT (%)4.31.00.02累计事件发生率 (%)21.317.70.64第50页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉穿孔_定义 Persistent extravascular loss and accumulation of contrast medium through the vessel wall Coronar

24、y Perforation 第51页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉穿孔 PTCA患者：0.1%消斑术、激光成形术：0.5%-3.0%近年来发生率有上升的趋势PCI病变更加复杂支架后高压扩张硬/亲水导丝的应用血小板抑制剂第52页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉穿孔亲水导丝GP IIb/IIIa抑制剂心脏压塞Rutherford, 2003第53页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉穿孔_分型 分型1定义发生率自由穿孔造影剂直接渗入心包31%包裹性穿孔管腔外局限性包绕的溃疡龛50%未定型穿孔未定型1

25、9%分型2定义发生率I型腔外溃疡龛影，无渗漏21.0%II型心包或心肌积血，无造影剂射流外渗50.0%III型通过较大穿孔（1mm）外渗3.2%III-CS型破入解剖腔室（如冠状窦）25.8%Ellis S, et al. Circulation, 1994, 90:2725.第54页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉穿孔William Beaumont Hospital, 1988-1992例数穿孔总发生率35/89320.39%导管室内32/3591迟发3/359B2, C型病变29/3583分叉病变16/3546严重成角16/3546Ajluni S, e

26、t al. Cath Cardiovasc diag, 1994, 32:206.第55页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉穿孔_临床结果 12900患者中，62名患者出现穿孔（0.5%）第56页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三冠状动脉穿孔的处理 心包穿刺引流延时球囊扩张对抗肝素（鱼精蛋白）逆转GP IIb/IIIa抑制剂作用Abcximab：输注血小板6-10uTirofiban, Eptifibatide：无法解除输注血小板，直接到冠脉超声、心包放置猪尾导管引流支架：带膜支架或stent-vein allograft栓塞疗法：明胶泡

27、沫、线圈外科处理（极少需要！）第57页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三Jostent PTFE支架处理动脉穿孔多中心注册研究 共注册32名穿孔患者，心包积血占22%，心包穿刺引流14%成功闭合 20/22（91%）残余一级渗漏 2/22（9%）操作并发症（死亡/AMI/CABG） 0/22（0%）Lansky A, et al. JACC, 2000, 35:26A.第58页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三No-Reflow Phenomenon Acute reduction in flow not attributable to abru

28、pt closure, dissection or spasm of the target lesion Definition 第59页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三No-Reflow Phenomenon 远端微血管痉挛微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓）强力血管收缩物质的释放中型粒细胞栓子其他Mechanisms 第60页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三PCI后No-Reflow 常见情况 AMI SVG 旋切临床结果 No-Reflow无No-Reflow死亡15%1.5%AMI31%2.7%急诊CABG01.9%预测死亡的独立因素：AM

29、I, IABP！Abbo K, et al. Am J Cardiol, 1995, 75:778.第61页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三PCI后No-Reflow Beth Israel Hospital, 1991-1993总发生率 39/1919(2.0%)AMI患者发生率 11/95(11.5%)SVG行PCI患者发生率 10/249(4%)支架或DCA患者发生率 14/474(3%)维拉帕米改善TIMI血流 33/37(89.2%)Piana RN, et al. Circulation, 1994, 89:2514.第62页，共121页，2022年，5月

30、20日，23点24分，星期三PCI后No-Reflow _处理 机械破坏远端栓子球囊与导丝药物治疗预先使用GP IIb/IIIa抑制剂硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛维拉帕米100ug（250-1250ug）腺苷12-20ug硝普钠50-100ugIABP远端保护正确采用旋切技术第63页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三PCI后No-Reflow _药物治疗 使用GP IIb/IIIa抑制剂：有争议！硝酸酯：尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛不耽误治疗或增加风险常规应用！钙拮抗剂在无再流的处理中最为重要! 备用起搏！维拉帕米100-200ug IC (总量1.0

31、-1.5mg)硫氮卓酮0.52.5mg 弹丸IC (总量5-10mg) 腺苷12-20ug硝普钠50-100ug溶栓？（仅限于含血栓病变上述处理无效！）第64页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三支架血栓 _预测因素与结果 支架血栓的独立预测因素未使用Ticlopidine总支架长度（25mm）最终MLD较小（2.7mm）支架血栓的30天临床结果死亡：18.6%Q波AMI：37.1%非Q波AMI：22.9%主要不良事件率：78.6%荟萃分析5919名患者，共6123支血管，SAT发生率为每支血管1.2%Cutlip D, et al. Circulation, 1998,

32、 98:2618.第65页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三支架血栓_处理 使用支架机械开通处理血栓GP IIb/IIIa抑制剂AngiogetX-Sizer（Endicor）血栓切吸术明确原因IVUS评价检查药物治疗第66页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三造影所见血栓与PCI结果的关系 血栓N=2752无血栓N=5165P 值死亡 (%)0.80.6NSAMI(%)8.25.20.001死亡/AMI (%)8.45.50.001急诊CABG (%)2.31.6NS再次血运重建 (%)9.57.80.05急性闭塞 (%)5.93.90.0016

33、月死亡 (%)2.11.8NS6月死亡/AMI (%)11.78.7Ikr 阻滞INa、ICa作用小 .口服主要表现QT间期延长 .不发生TdP的可能原因 阻滞IksIkr；心外膜心肌APD90延长M心肌APD90延长；跨壁复极离散减少，不发生2相折返；内向电流阻滞，不发生EAD、DAD .延长ERP，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤 . 无负性肌力作用 阻滞ICa-L小，被APD延长纠正 用于HF心律失常治疗第85页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三胺碘酮的应用(2) 胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT 300mg iv后再电击 ACC

34、/AHA IIa B 用于AMI中止稳定持续单形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超过2.2克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮， 不伴相应的负性肌力作用 ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮第86页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三胺碘

35、酮的应用(3) 胺碘酮抗室律失常疗效评价 在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE，1993) . 从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规 AAD(程控刺激和Holter选择) . 结果 胺碘酮 常规AAD 第二年存活 82 69 第四年存活 66 52 第六年活存 53 40第87页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三胺碘酮的应用 欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997) .对象MI后521天，EF40%，1486例 .胺碘酮800mg/d二周，400mg/d 3.5个月，200mg/d，与安慰剂比 .结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死亡降低

36、35 加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999) .对象MI后645天，1202例 .胺碘酮组10mg/kg/d 二周，300mg-400mg/d，或安慰剂 . 结果 VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风险48.5，绝对死亡率胺碘酮组3.3，安慰剂组6.0第88页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三胺碘酮的应用 阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，1996) . 对象：重症HF 516例，39为MI，61为非缺血性心肌病 . 胺碘酮与标准治疗比较 . 胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024) 主要非缺血性心脏病者得益大第89页，共121页，202

37、2年，5月20日，23点24分，星期三胺碘酮的应用 心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT，1995) . CHF 674例 EF40%，无症状室早10个/hr . 胺碘酮800mg/d 二周、400mg/d 50周，随后200mg/d，与安慰剂比较结果：总死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)无区别 二年存活胺碘酮组69.4%，安慰剂组70.8 非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高(p=0.07) 第90页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三胺碘酮的应用 慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004) . HF病人 EF35% NYHA II

38、III级，2500例 .分三组： 常规治疗 死亡率22 常规治疗胺碘酮 死亡率24 常规治疗ICD 死亡率17% .胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率第91页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三胺碘酮的应用(4) 胺碘酮抗VT/VF总结 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准)，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因第92页，共121页，

39、2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 心力衰竭和心源性休克第93页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 乳头肌功能不全和乳头肌断裂第94页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 室间隔穿孔 少见且严重并发症 1-2% AMI总死亡率的5% AMI后的第一周内 Anterior Wall infarction 多位于心尖部或前间隔与游离壁相邻处 Inferior wall infarction 多位于基底间隔 数毫米至数厘米 室间隔瘤 彭向右室 简单穿孔和复杂穿孔 两种

40、发生率大致相等 基底间隔 多为复杂性 预后较简单穿孔差 危险因素 缺乏侧枝循环、多支病变、高龄、高血压第95页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 室间隔穿孔Left to Right shunt Qp/Qs 2:1 (frequently ,not always)SV ,CI, Urine output ,Systemic hypotension, cardiogenic shock, HFHemodynamic 穿孔大小 体循环阻力Right to Left shunt bidirectional shunt, poorer outcome,

41、 higher mortalityClinical Findings chest pain (great than 50%),穿孔大小 ，全收缩期杂音伴有震颤 Diagnostic Study Echo : Transoracic Transesorphageal 右心导管血流动力学监测 ：RA、RV、PA、PCWP均升高，SV、CI下降 胸片 ：RV、LV增大，肺淤血，肺水肿 第96页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 室间隔穿孔治疗与预后 穿孔大小、心功能受损情况 预后差 内科保守治疗 死亡率 90%内科治疗 原则：减轻左室后负荷；增加左室

42、前向射血量；减少左向右分流 措施：药物 首选血管扩张剂（体循环肺循环），可用正性肌力药物不作为首选;IABP外科手术 “ASAP” 手术延迟，死亡率升高小穿孔 可考虑延迟手术至3-6周后进行,成功率高，易感染，MOF, possible deteriorated hemodynamicCurrent Opinion: Surgery “ASAP”第97页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 心室游离壁破裂与假性室壁瘤第98页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 左室附壁血栓和体循环栓塞第99页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 静脉血栓形成与肺栓塞第100页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- 心包炎与心包积液第101页，共121页，2022年，5月20日，23点24分，星期三AMI并发症的诊断与治疗- Dresslers Syndrome第102页，共