慢性淋巴细胞性甲状腺炎

1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎第1页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis)第2页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第3页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第4页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Dr. Hakaru Hashimoto 第5页，共55页，2022年，5月20日，0

2、点2分，星期四概 述日本学者Hashimoto于1912年首先报道桥本病 Hashimotos disease (HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis第6页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎painless

3、thyroiditis 产后甲状腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲状腺炎分类第7页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四分型特点1型自身免疫性甲状腺炎(桥本病1型)1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病2型)2A 有甲状腺肿(经典桥本病) 持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B 无甲状腺肿(

4、原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低), 然后经常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。概述-自身免疫性甲状腺

5、炎分类第8页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 第9页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治 疗第10页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四流行病学国外报告AIT患病率2%3%(按出现甲低病例计算)发病率男性 0.8/1000，女性 3.5/1000 患病率 F : M = 89 : 1由甲状腺的病毒感染或

6、病毒感染后情况引发高发年龄在3050岁年龄越大，患病率越高第11页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四流行病学HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1好发于3050岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%(中国)发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2

7、783-93.第12页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第13页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四病因和发病机制遗传因素：HLA环境因素：高碘、压力、污染等自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、 TgAb、TSBAb；Fas, FasL, Bcl-2, CD86 与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake o

8、n thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.第14页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Figure1.The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis.(a) Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens: thyroid peroxidase (TPO), thyroglob

9、ulin (Tg) and the thyroid-stimulating hormone receptor (TSHR). (b) Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics. Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR. Hypothyroidism

10、in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO (and less commonly to Tg), but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies, TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown. The TAZ10 model of Quaratino et al. shows that TPO-specific T cells are sufficient to i

11、nduce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease. However, how CD8+ T cells and cytokines secreted by CD4+ T cells contribute to destruction has yet to be determined. T3, triiodothyronine.第15页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治 疗预后第16页，共55页，2022年，

12、5月20日，0点2分，星期四病理肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞 第17页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四第18页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四第19页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis,

13、 including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. G : 生发中心P : 浆细胞H : H-c 化生C : 胶质物Hrt

14、hle-cell :许特尔细胞, 大嗜酸细胞第20页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第21页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四临床表现发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等第22页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四GRETINISM : 呆小症; M

15、YEXEDEMA : 粘液性水肿第23页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四第24页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right

16、 almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 第25页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第26页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四实验室检查和辅助检查甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规

17、FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润第27页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四甲状腺超声第28页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin

18、stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. FNAB &Biopsy第29页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Hashimotos Thyroiditis The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells FN

19、AB &Biopsy第30页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in

20、 this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. (Oncocytes：嗜酸瘤细胞)FNAB &Biopsy第31页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores thr

21、oughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 第32页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四实验室检查和辅助检查RAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鉴别诊断和病期判断 过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性， 因假阳性率过高，一般不用第33页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容

22、概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第34页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四诊断甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值超声检查对诊断本病有一定意义第35页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四诊断-诊断标准 典型的HT病例诊断并不困难，临床不

23、典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节TgAb或TPOAb阳性TSH 升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊第36页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Diagnosis of Hashimotos thyroiditis (chronic thyroiditis ) t*第37页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断HTFNAB确诊HT临床

24、表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotos thyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程第38页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四鉴别诊断结节性甲状腺肿单纯甲状腺肿Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎)Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎第39页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.

25、化脓性第40页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四内容概 述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第41页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四治疗-治疗措施治疗原则内科治疗手术治疗中医中药局部治疗 第42页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四治疗-治疗原则目前尚无法根治纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L -T4制剂治疗可减轻甲状腺肿如有甲减者，则需采用TH替代治疗一般不宜手术治疗,

26、除非考虑恶性或解除压迫第43页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四治疗-内科治疗病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用第44页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四治疗-内科治疗合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）第45页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四治疗-内科治疗合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38第46页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四治疗-内科治疗合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗第47页，共55页，2022年，5月20日，0点2分，星期四治疗-手术治疗