骨科常见并发症观察与护理

1、压疮防治新进展 1什么是压疮（Pressure Sore)定义：身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 其主要表现为:局部组织红斑.水泡.溃疡。2压 疮长期存在、难于避免、最难处理、持续危害病人的严重问题 护理管理者亟待探讨和解决的问题3概 述流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者； 压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有3%10%的病人发生压疮。4概 述 文献还报道了发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20%32%；70岁或70岁以上

2、年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10%。5概 述压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10%25% 。急救医院，发生率为9.2%。一般医院的发生率为3%14%。患病未入院而在家中治疗发生率为50%。压疮致使对病人的护理量增加了50%50%6褥疮发生的直接原因 Pressure ClosurShear Capillary 压力 剪切力 血管闭合 Pressure 压力 Shear剪切力 Capillary Closur血管闭合 Tissue Breakdown 软组织溃烂7治疗压疮费用迄今为止，压疮的治疗费用在国内尚无权威 性统计报告；2. 美国一家医院统计： 平均治疗和护理费

3、用是7,800美元/个压疮；3. AHCPR（美国健康保健政策与研究）调查统计： 美国用于压疮治疗费用超过10亿美元/年。8 皮肤护理是病人的基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。9目前临床主要存在下列问题：1、对评估不够重视；2、没有压疮发生率和患病率的基数值；3、新发压疮存在漏报情况；4、在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病 人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方 法和手段。 10压疮的分级传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期：I 淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红

4、斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II 炎症浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。11 压疮的分级传统分级方法III 溃疡期 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周 缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还 可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。 临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物 常有异味，呈脓性。 12压疮的分级国际分级方法National Pressure Ulcer A

5、dvisory Panel (1989)标准分级 Stage 1: 皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白 Stage 2: 皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3: 伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4: 伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等13压疮发生的原因外源性因素内源性因素14压疮外源性因素目前公认的四种因素： 剪切力压力摩擦力潮湿15压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、 髂前上棘（4%）1617压疮的高发部位18毛细血

6、管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。压力导致的病生理改变19与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持

7、续压力超过1小时就有发 生压疮的可能！2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现， 1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点20压疮发生机理垂直压力压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：皮肤大于 肌肉组织外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变，6小时后肌肉完全变性（文献报道）21压力分析 .相同体重、相同体位、受压时间相同的个人，其皮肤受损程度不同的决定因素：皮下脂肪层的厚度不同。皮下脂肪层厚的不易发生压红。 .皮下的脂肪层衬垫，保护真

8、皮层的毛细血管，使血流不容易被压力完全阻断而造成损伤，起到缓冲压力的作用。 3.皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 肌肉在500 mmHg压力，4h后出现坏死 皮肤在800 mmHg压力8h后，或200 mmHg16h后发生死。 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上闭合性压疮相符， 即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。22剪切力导致的病生理改变剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。23发病机理 没有负荷 压力作用 剪力作

9、用 24压疮发生机理-剪切力剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂翻身手法不得当、使用便器方法不正确等，均可增加局部皮肤剪切力，导致皮肤角质层受损。不正确的半坐卧位或坐位，增加局部皮肤剪切力；25剪切力分析 、作用于深层； 、引起组织的相对移位； 、能切断较大区域的血液供应； 、导致组织氧张力下降； 、同垂直方向的压力一样具有很强的危害性； 、剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成 皮肤及软组织的缺 血性损害！ 、剪切力最常累及的血管和组织骶外侧动脉的背侧支、 臀上动脉的浅支引起其供应区大片组织缺血缺氧！26摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。

10、摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害27摩擦力的分析1.病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容产生摩擦力。2.摩擦力的影响： 去除了皮肤外层的保护性角化层； 增加了皮肤对压力的敏感性； 将表皮的浅层细胞从基底细胞层中分离； 导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死 28大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害29压疮内源

11、性因素1. 感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2. 营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3. 组织灌注状态4. 年龄5. 体重6. 体温7. 精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物 聚集而诱发组织损伤。30吸烟是发生压疮的重要危险因素吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就

12、显著减低，且吸烟的不良作用可部分地被逆转。 张世民.脊髓损伤病人发生压疮的危险因素.国外医学护理学分册,1996,15(5):208-209 31重症病人非骨隆突部位压疮1头面部压疮 呼吸机机械通气的患者气管插管固定器引起口周压疮。无创机械通气时鼻罩或面罩引起鼻翼，鼻梁面部受压。鼻胃管盘绕不当.过牢过紧的胶布粘贴固定导致鼻沿处皮肤受压甚至破溃;吸氧管过紧牵拉造成耳后.耳廓处的压疮.2上肢压疮 血压袖带引起。PICC导管接头和导管夹所造成的前臂压疮。SPO2指套夹过紧或患者手指肿胀造成手指压疮。 323.腰.背.臀部压疮 心电监护导联线.三腔导尿管压在患者身下，导致极小范围皮肤承受了过大压力引起

13、背部压疮。高热患者应用冰毯机降温时，背部皮肤循环差，同时由于较硬的冰毯铺在气垫床上.气垫床不能起到正常的减压作用引起背部压疮。腹泻患者因含有细菌.毒素等污染物的浸渍作用破坏了皮肤的正常生理功能而致肛周皮肤破溃。33压疮发生率的认识观点1 压疮的预防和护理是基础护理的重要组成部分，反映着病人在医院里接收的整体护理质量。 压疮的发生是多种因素共同作用的结果，精心的科学的护理可以将压疮的发生降到最低的程度，促进病人痊愈。34压疮发生率的认识观点2 国内将压疮作为评价护理质量的主要指标之一，认为压疮是可以预防，提出压疮的标准是0。 一旦发生压疮均算护理差错，对护士造成一种无形的压力，是已经竭尽所能的护

14、士积极性受到打击。35压疮发生率的认识观点3 很多观点认为压疮部分是可以预防的，但并非全部。 护理不当确实能造成压疮的发生，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当。 应本着事实求是的原则对难免性压疮进行科学的界定36发生压疮是不是护理差错？台湾高雄荣民总医院护理品管指标骨科脊柱手术患者压疮发生人数 / 骨科脊柱手术总人数 = 30% No!37发生压疮是不是护理差错？No 2009年患者十个安全目标-卫生部 1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性. 2.提高用药安全. 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通. 4.建立临床实验室”危急值”报告制度. 5.严格防止手术患者

15、、手术部位及术式发生错误. 6.严格执行手部卫生,符合医院感染控制的基本要求. 7.防范与减少患者跌倒事件. 8.防范与减少患者压疮发生. 9.鼓励主动报告医疗安全(不良)事件. 10.鼓励患者参与医疗安全.38国外护理观点 压疮绝大多数是可以预防的,但并非全部 有些疾病用现有的护理手段难以预防压疮 的发生,造成难免压疮 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压 疮都归咎于护理不当 临床思维过程是评估风险、预测风险、化 解风险、防范风险39现代护理的发展方向防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本预防胜于治疗40预防压疮-注重系统管理 管理之父”戴明认为85%的质量问题出在系统管理上，仅1

16、5%的问题出在个人方面。 皮肤管理和压疮监控系统的构建便是着 于从系统上解决问题。不对人体进行任何形式的惩罚。41压疮的预防措施护理目的评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施从易感的源头抓起最大限度地避免压疮发生421. 手术病人： 麻醉状态，循环减缓，长时间被动体位；2. 神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 3. 老年人：代谢减缓；4. 肥胖者：加大了承受部位的压力；5. 身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护；6. 水肿病人：降低了皮肤抵抗力；7. 疼痛病人：处于强迫体位，活动减少；8. 石膏固定病人：翻身活动受限；

17、9. 大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；10. 发热病人：排汗过多；11. 使用镇静剂的病人：自身活动减少。易患人群的评估 43将管道护理纳入压疮危险因素评估可能造成压疮的管道或仪器监护仪袖带、导联线、指套呼吸鼻罩、呼吸面罩、气管插管、气管切开PICC中心静脉导管、颈静脉导管、锁骨下静脉导管鼻胃管、导尿管、吸氧管等冰毯机44压疮如何预防？针对产生压疮的最大原因：压疮预防的最基本条件是有效地控制住四大外源性因素，即：分散压力，消除剪切力，减小摩擦力，避免潮热。45分散压力是首要的选择压疮预防的最基本条件是分散压力。但分散压力的效果是很难由身体感觉出来的。健康人感觉很舒适的床垫也可能使

18、长期臥床的人产生压疮。要为患者选择分散压力最好的床垫。46好的床垫应具备的条件1. 要能充分增加受力表面，传递并分散压力，使压力不反弹不“触底”，即最小的反作用力;2. 有能顺应多个方向力的运动的吸收能力，能有效缓解剪切力和摩擦力； 3. 均匀的吸收并传递热量，充 分散热，避免热点形成； 4. 整块垫子应是一个多链的高 分子聚合体，耐用，多年使 用依然柔韧。47预防围术期的压疮“种子”手术对病人是否产生压疮是有很大关系的，因手术中存在全部的四大外源性因素，和内源性因素中第一位的感觉因素等,更有一些合并症患者会在术中就形成了压疮；外科手术期间是病人压疮预防的关键时刻；典型的术中压疮开始于烧伤样病

19、变。皮肤的完整性在术后一个小时内开始出现变化，多数是在后72小时发生。受影响的部位出现瘀斑并可能起水泡，在2至6天发生坏死；手术压疮的发病率很高。而术后的压疮“种子”不易被发现或未被记录，但在术后一至四天压疮便表现出来了。 所以围手术室护士应当与术后病房护理人员共同合作， 研究和预防由于手术中体位引起的病人压疮。48体位垫在手术室预防压疮中的重要性手术体位是术中患者的术式，由患者的卧姿、体位垫的使用、手术床的操纵3部分组成；要预防手术中压疮，体位垫就是最基本也是最重要的装置之一；相对来讲，我国的手术室装备正在开始完善，防压疮体位垫也逐渐被受到重视。但目前大部分体位垫的质量非常滞后，消毒管理比较

20、困难，一定程度上影响了压疮的预防控制的有效性。49 Maklebust(1991), AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。医护人员根据手术需要自己制作的一些垫子，如海棉垫、水袋、纱布包等，由于不能控制和保证对正常毛细血管接触面的压力值32mmHg，所以仍不能使病人得到很好的防护。加上这些自制体位垫易污染难消毒，使用后都会有不同程度的染菌，严重者可高达200个菌落，远远超过国家规定的手术室物品表面消毒范围。预防压力的误区一50Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量

21、下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二51气垫床、水床有很好的防压作用对于利用空气或水的压疮预防装置，必须特別注意的是：空气与水会强化反作用力（生活中的轮胎和水压机都是利用此原理）。压力愈强，反作用力愈强（使用手接触时感觉是软的，当身体躺下时身体感觉是硬的，这是因体重挤压水或空气而变硬的反作用力现象），产生压疮的危险性将大增。目前临床使用的气垫多采用气泵交替交换不同的气室的空气来解决反作用力的问题，但不能解决剪切力的隐患。预防压力的误区三52压力的预防勤翻身平均2小时翻身。长期臥床病人，要特别注意坐起时的身体角度，不然臀部会承受大部分的体重，

22、比平躺时更多的压力落在臀部。除此之外身体往下滑落而造成背部与腰部的皮肤摩擦和移动所导致的剪切力也会提高压疮生成的危险性。立起床背时，为了避免身体下滑可先将膝盖弯曲固定之后再将上身提至30。需要提高至30以上时一定要注意臀部的皮肤状态，且注意不得以此姿勢坐太久。侧翻也不要超过30度。53压力的预防间歇充气床垫泡沫敷料减压贴靠垫54 实验证明：相同体重、相同体位、受压时间相同的个人，其皮肤受损程度不同的决定因素：皮下脂肪层的厚度不同。皮下脂肪层厚的不易发生压红。 皮下的脂肪层衬垫，保护真皮层的毛细血管，使血流不容易被压力完全阻断而造成损伤，起到缓冲压力的作用。 选择好的防护垫，要求其密度结构最大限

23、度地与人体软组织相似，相当于增加人体脂肪层，能充分地平均分散压力和剪切力，起到很好的传导和缓冲压力的作用，从而保护病人。预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？ ！危重病人是不可行的！55尽可能地消除剪切力1. 剪切力只要持续存在超过30分钟即可造成深部组织的不可逆损害！2. 使用好的减压防护垫，除弹力好、柔韧性好外，与身体顺应性越好，产生的剪切力就会越小。561.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者57水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法58摩擦力的预防应用“过床移”搬运移动病人59摩擦力的预

24、防足部足背：支架 溃疡贴/透明贴 凝胶垫60预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。61 潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？62尿疹和臀红的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜63压疮的治疗原则 创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情

25、况）全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染措施外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！64护理方案 一般性建议 治疗原发性疾病 改善局部血液循环 保持皮肤卫生 避免机械性损伤 注意营养 加强翻身65传统伤口处理方法及弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤66现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合 = 适度湿润的环境+密闭的环境67伤口湿性愈合原理（1）调节创面氧张

26、力，促进毛细血管的形成： 由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成,伤口局部的微环境常形成低氧张力。研究证明,相对低氧环境下,成纤维细胞生长速度最快,并刺激巨噬细胞释放多种生长因子,使血管形成加速,从而加速肉芽组织的形成, 促进伤口愈合。（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解： 伤口愈合时，必须清除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。而湿性愈合时，保留在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收。68伤口湿性愈合原理（3）促进多种生长因子的释放 伤口渗出液中含有多种生长因子如血小板衍生生长因子、转化 生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子以及白介素-1等，上述生长因子在创面的愈合过

27、程中起着非常重要的作用。（4）有利于细胞增殖分化和移行: 细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质。因此，湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，这些将有助于伤口的愈合；同时，细胞在湿润环境下能更快速移行。69伤口湿性愈合原理（5）降低感染的机会 闭合性敷料对外界环境的微生物具有阻隔作用。湿性敷料创面感染率：2.6%；传统创面处理下（干性）感染率：7.1%。（6）保持创面恒温 利于细胞有丝分裂；（7）保持创面湿润： 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤；保护创面的神经末梢，减轻疼痛。70湿性伤口愈合理论71伤口敷料的发展传统敷料Traditional Dressings纱布人工合成纤维现

28、代敷料Advanced Dressings薄膜类敷料水胶体敷料水凝胶敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料活性敷料Active Dressings银离子抗菌敷料生长因子敷料72各级压疮的局部处理方法73全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点压疮的预防及护理压疮护理：(1) 淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2) 炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3) 溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。74I 度压疮压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运