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1、PAGE PAGE 3表1 特种作业操作证核发申请表委托培训单位办证个人办证 填表时间： 年 月 日姓 名性 别照片出生年月身份证号文化程度身体状况良好单位全称单位电话个人手机（必填）个人电话通讯地址邮编操作资格认定种类新申请申请作业类别申请作业项目复审换证申请作业类别申请作业项目初次领证日期上次复审日期证书编号原发证机关从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实，并经社区或县级以上医疗机构体检健康合格。 签 字： 日 期： 年 月 日 以下内容在考试合格后由培训单位填写 学时证明国家系统培训班级名称 期

2、次市安宣中心报考办理号安全培训日期培训方式面授实修学时考试成绩(注：已对学历证明、身份证复核并确定无误 ) 理论成绩： 实操成绩： 培训单位：（盖章）年 月 日受理单位核查意见经办人意见：审核人意见：审批人意见：请选择证书送达方式（请在上打“”）自取邮寄邮寄地址: _ 邮政编码:_收件人：_ 联系方式：_表2 特种作业人员体检表报名日期： 年 月 日姓 名性别身份证号码作业类别工种工作单位邮政编码联系地址联系电话体 格 检 查血压心率次/分四肢关节贴相片处眼原来视力左右辨色力听力左矫正视力左右右有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷（骑缝章）检查结果：医师签名： 年 月 日具备安全培

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