消防关键工程竣工统一验收表格

1、工程竣工验收报告建设单位工程地址工程名称竣工验收日期工 程 基 本 状 况建筑物名称结构耐火 级别高度层数建筑面积 （储量）火灾危险性类别竣工验收质量承诺111设单位设计单位施工单位监理单位我单位已组织 工程竣工验收，验收 意见为合格，如有违 背消防法规的行为， 自愿承当相应的法 律责任。（公章）单位负责人：年 月 日我单位已参与 工程竣工验收验收 意见为合格，如有违 背消防法规的行为， 自愿承当相应的法 律责任及不良信用 评估后果。（公章）单位负责人：年 月 日我单位已按照消防技 术原则和经消防设计审 核合格或者备案的消防 设计文献组织施工，并对 消防施工质量终身负责， 如有违背消防法规的行

2、 为，自愿承当相应的法律 责任及不良信用评估后 果。（公章）单位负责人：年 月 日我单位已按照消防技术 原则和经消防设计审核合 格或者备案的消防设计文 献实行工程监理，并参与工 程竣工验收，验收意见为合 格，如有违背消防法规的行 为，自愿承当相应的法律责 任及不良信用评估后果。（公章）总监理工程师：年 月 日建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位法定代表/要负责人联系电话工程名称联系人联系电话工程地址竣工验收完毕日期类另U口新建口扩建口改建（口装修口建筑保温口变化用途）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质级别法定代表/要负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单

3、位单体建筑名称构造类型耐火级别层数建筑高度 （m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下建设单位（印章）：填表日期年 月 日储罐设立位置总容量（m3）设立型式浮顶罐（口外 口内）口固定顶罐口卧式罐球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口干式口湿式）口其她储存形式口地上半地下口地下储存物质名称堆 场储量储存物质名称口建筑保温材料类别AUB1nB2保温层数使用性质原有用途口装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其她装修面积 (m2 )装修层数使用性质原有用途验收内容验收状况验收内容验收状况验收内容验收状况口建筑类别口防火分区口安全疏散口总平面布局口室外消火栓系统口防

4、烟分区口平面布置口火灾自动报警系统口消防电梯口消防水源口室内消火栓系统口防爆口消防电源口自动喷水灭火系统口灭火器口装修防火其她灭火设施其她：口建筑保温口防烟排烟系统其她需要阐明的状况：说 明此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章日勺，由其负责人签 名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督 管理规定，确知享有勺权利和应尽勺义务。建设单位应如实填写各项内容，对提交材料勺真实性、完整性负责， 不得虚构、伪造或编造事实，否则将承当相应勺法律后果。填写应使用钢笔和可以长期保持笔迹勺墨水或打印，笔迹清晰，文 面整洁，不得涂改。表格设定勺栏目，应逐项填写；不需填写勺，应划去。建设单位勺

5、 法定代表人/重要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未拟定监理单 位勺，不填写相应栏目。表格中勺“口”，表达可供选择，在选中内容前勺口”内画/申报局部验收勺，在“其她需要阐明勺状况”中注明。申报建设工程竣工验收消防备案日勺，应同步提交下列材料：(1 )工程竣工验收报告和有关消防设施勺工程竣工图纸；(2 )消防产品质量合格证明文献；具有防火性能规定勺建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料)、 装修材料符合国标或者行业原则勺证明文献、出厂合格证；消防设施检测合格证明文献;施工、工程监理、检测单位日勺合法身份证明和资质级别证明文献;建设单位勺工商营业执照等合法身份证明文献；(7 )法律、行政法规规定勺其她材料。提交勺材料请使用国际原则A4型纸打印、复印或按照A4型纸勺规格 装订，其中“证明文献”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并 注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件与