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文档简介

1、健康管理学习档案表格健康管理学习档案表格3/3健康管理学习档案表格健康档案管理表姓名：编号：体检日期年代日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重降落13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其余一般状况生活方式中医体质鉴识*主要慢性病/体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血左边/mmHg压/mmHg右边身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/锻炼频率1每日2每周一次以上3有时4不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤

2、食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/抽烟状况1从不抽烟2已戒烟3抽烟抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频率1从不2有时3常常4每日日喝酒量均匀两喝酒状况能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年纪：岁开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒1是2否喝酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒其余/平易质1是2基本是气虚质1是2偏向是阳虚质1是2偏向是阴虚质1是2偏向是痰湿质1是2偏向是湿热质1是2偏向是血瘀质1是2偏向是气郁质1是2偏向是特秉质1是2偏向是脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发生6其余/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其余/心脏疾

3、病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重修5充血性心力弱竭6心前区悲伤7其余/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其余/眼部疾病神经系统疾病住院史住院治疗状况家庭病床史药物名称12主要用药3状况4561、痊愈2、指导方案3、4、1未发现2视网膜出血或溢出3视乳头水肿4白内障/5其余1未发现2有入/出院日期原由医疗机构名称病案号/建/撤床日期原由医疗机构名称病案号/用法用量服药允从性用药时间2中断3不服药1规律健康档案管理表姓名：编号：服务日期年代日责任医生服务项内容目禁忌适合寒凉补阳辛辣滋阴酸涩平性油腻平凡海鲜类五谷类早饭饮食情况中餐晚饭运动时间运动形式运动健身痊愈项目艾灸针灸生物电理疗中医检测痊愈理伸筋脊疗仪疗智能运动痊愈机电动起立床均

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