临床护理评价量表及应用详解

1、（优选）临床护理评价量表及应用第一页，共五十一页。何谓评价？患者病情评价:Braden、GLS、TS患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL护理工作质量评价：工时、护理活动护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯克/米勒满意度（MMSS）第二页，共五十一页。The Top 5 QuestionsTiming is everything in thisbusiness.I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.Morse跌倒危险因素评估量表I dont want mycompetitors tohave an

2、edgeI want to interact with mycustomers where theywill be most receptive.管道滑脱危险因素评估量表I want to know ifmy campaign isNRS2002营养风险筛查Braden压疮危险度评估量表NoNoNoworking?NoNo坠床危险因素评估量表第三页，共五十一页。Question 15Braden量表No第四页，共五十一页。Page 5 Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的

3、一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。第五页，共五十一页。Page 6Braden压疮风险评估国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。第六页，共五十一页。Page 7Braden压疮风险评估量表 项目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 没有改变 潮湿 持久潮湿 经常潮湿

4、 偶尔潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 受限于轮椅活动 偶尔步行 经常步行 移动能力 完全无法 自行翻身 大部分需要他人协助翻身 少部分需他人协助翻身 可自行翻身 营养 营养非常差 营养差 营养稍差 营养好 摩擦和剪切力 有此问题 有潜在问题 没有明显问题 第七页，共五十一页。Question 15Braden量表原文翻译表No第八页，共五十一页。Page 9第九页，共五十一页。Question 15Braden量表应用指南No第十页，共五十一页。Page 11Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不

5、清患者第十一页，共五十一页。Page 12测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、ICU患者和评分结果12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。第十二页，共五十一页。Page 13评估方法问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况第十三页，共五十一页。Page 14评估方法视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应第十四页，共五十一页。Page 15评估方法查温度痛觉潮湿度第十五页，共五十一页。Page 16评估方法论第十

6、六页，共五十一页。Page 17评估方法断19-23分无危险1518分低危1周1次灵敏度50-60%，压疮1期1314分中危1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期1012分高危；9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮 Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。第十七页，共五十一页。Page 18注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、急诊普通病房手

7、术室ICU普通病房，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。第十八页，共五十一页。举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗3分3.活动能力：活动受限：卧床1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力2分第十九页，共五十一页。9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表第二十页，共五十一页。Page 21 Morse跌倒评估量表Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人

8、1989年制订 ，并在多个国家及地区医院使用。有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。第二十一页，共五十一页。跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准 MFS分值近3月有无跌倒无：0 有：25多于一个疾病诊断无：0 有：15步行需要帮助否：0 拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30接受药物治疗否：0 是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10 功能障碍：20精神状态量力而行：0高估自己或忘记自己受限制：15总得分第二十二页，共五十一页。9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表应用指南第二十三页，共五十一页。评估方法行走辅

9、助平衡能力活动能力第二十四页，共五十一页。评估方法步态第二十五页，共五十一页。评估方法认知状态第二十六页，共五十一页。总分125分，得分越高表示跌倒风险越大危险程度MFS分值 措施低危险024一般措施中度危险2545标准防止跌倒措施高度危险45高危险防止跌倒措施第二十七页，共五十一页。Morse跌倒评估量表注意事项 不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。第二十八页，共五十一页。Page 29测评频率1、首次

10、评估：入院后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、低风险每周一次4、中度风险每周2次5、高度风险每日1次第二十九页，共五十一页。11坠床危险因素评估量表NoQuestion 3第三十页，共五十一页。坠床危险因素评估量表坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。第三十一页，共五十一页。评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3、有伤害自己或他人的可能；4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等

11、的可能；5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。第三十二页，共五十一页。坠床危险因素评估表A年龄 70岁以上，90岁以下2B既往史 发生过跌倒 失神、痉挛、昏迷 发生过坠床2C身体功能障碍 视力障碍 听力障碍 麻痹 感觉障碍 肌力低下 骨、关节异常 特进步行 其他3D精神功能障碍意识混乱 判断意识障碍 痴呆 抑郁状态 梦游状态 行动不稳 判断力、理解力、注意力低下 其他4E活动状态使用轮椅、手杖、步行器 附属品：点滴类、胃管、心电导联线 移动时陪护 姿势异常 卧床不起 其他3F药剂麻醉药 镇静药 镇痛药 降血糖药

12、降压、利尿药缓泻药 抗血小板凝聚药 抗癌药 含以上药物多剂并用 其他 各1G排泄尿频 便秘 起夜 大小便失禁 入卫生间障碍 入卫生间时间长 其他各1第三十三页，共五十一页。评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分，第三十四页，共五十一页。评价结果、评分频率0-7分有发生坠床的可能-每周1次8-16分容易发生跌倒坠床每周2次17以上分经常会发生坠床每日1次第三十五页，共五十一页。评估表注意事项1、高危性坠床病人（评分17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3、评估17分，列

13、为护理问题高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。4、首次评分17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。第三十六页，共五十一页。13管道滑脱危险因素评估量表NoQuestion 4第三十七页，共五十一页。患者管道滑脱危险因素评估表64321管道类别I类导管胸管、口鼻插管或无创呼吸机管路、气管切开导管、脑室引流管、动静脉插管类导管术后胃管及营养管、腹腔双套管、引流管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、T管/胃胆管类导管胃管及鼻饲管、尿管、吸氧管其他不配合或拒绝治疗幼儿7周岁老

14、年人65周岁有呃逆、呛咳意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清第三十八页，共五十一页。常见管道的分类（作用）供给性管道指通过管道将氧气、能量、水分或药液源 源不断补充到体内。 如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。 第三十九页，共五十一页。常见管道的分类（作用）监测性管道 指放置在体内的观察哨和监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。 如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道 具有供给性、排出性、监测性的功

15、能， 在特定的情况下发挥特定的功能。 例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲； 2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体 和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适； 3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可 判断出血的速度和量。第四十页，共五十一页。导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管第四十一页，共五十一页。三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管第四十二页，共五十一页。导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管第四十三页，共五十一页。评分方法1、

16、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分12分为高危患者；2、高危患者每日评估一次；总分7分、12分者每周评估二次；3、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；4、当患者病情发生变化时随时进行评估。第四十四页，共五十一页。Question 519NRS2002营养风险筛查No第四十五页，共五十一页。营养风险筛查工具： NRS- 2002 NRS- 2002 在国外的应用： 被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评估的首选工具NRS- 2002 在中国的应用： 大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99以上的中国住院患者第四

17、十六页，共五十一页。表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、基本内容姓名住院号性别病区年龄床号身高m体重kg体重指数BMI蛋白质gL临床诊断 二、疾病状态疾病状态分数若是打钩骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3合计第四十七页，共五十一页。表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表三、营养状态营养状态指标（单选）分数若是打钩正常营养状态03个月内体重丢失5%或最近一星期进食量（与需要量相比）减少20-50%12个内体重丢失5%或BMI18.5-20.5或最近一星期进食量（与需要量相比）减少50-75%21个月内体重丢失5%（3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白30gL）或最近一星期进食量（与需要量相比）减少70-100%3合计第四十八页，共五十一页。表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 四、年龄 五、营养风险筛查评估结果年龄70岁加算1分1营养风险筛查总分处理总评分3分