介入室管理制度

1、介入室治理制度凡进入介入室人员必需按规定更换衣、 裤、 鞋、 帽、 口罩等。工作人员外出， 必需更换外出衣与外出鞋。严格把握进入手术室内的人员。 除必要的手术医生、 护士、麻醉师外， 应限制进入手术室的其他人员， 参观人员应把握 人数2-4 人/间。手术申请单应于前一日送介入室， 时间一经排定， 原则上不得更改， 因故变动者， 应事前与介入室联系。急诊手术应提前通知介入室， 同时或随后补填手术申请单。如急诊手术与常规手术时间发生冲突时， 优先安排急诊手术。平诊介入手术病人必需有抗-HIV,HBsAg,抗-HCV、 TP-Ab 等检查结果。 阳性患者安排在每日最终。 如有严峻或特别感染病人做介入

2、手术时， 应提前通知介入室， 以便做出相应预备， 防止穿插感染， 确保患者及工作人员安全。病人入介入室必需做好各项术前预备， 如建立静脉通道左手或双下肢， 更换病人服， 取下贵重物品及排空大、 小便等。严禁不生疏各种造影设备及使用规章的人操作机器， 觉察机器有特别应马上停顿使用并上报。 非介入室人员不得在介入室电脑拷贝资料， 避开电脑中病毒。介入室入室须知凡进入介入室的工作人员及相关人员要严格执行本科室 各项规章制度。入室人员一律更换本科室预备的专用手术衣、鞋。需进入手术间须戴口罩、 帽子。非本科室工作人员不得任凭进入， 如工作需要经批准前方可进入。外来参观者需与医务科联系后按规定进入参观学习

3、。进入本科室要保持干净、 安静， 不得大声喧哗， 不谈论与工作无关话题。进入介入室尽量关闭手机， 以免干扰各种仪器的使用。如遇抢救患者及紧急状况， 无关人员一律退出。介入室参观制度凡经上级批准入室的参观人员应遵守介入室的规章制 度。进入时须更换专用鞋， 穿参观衣， 戴口罩、 帽子。参观过程中应听从科室主任、 护士长及带教教师治理。不得大声喧哗及谈论与学习无关的话题。学习时认真听讲解， 具体记录。未经批准不得使用介入室各种机器。参观手术须经医务科批准， 严格限制参观人数。不得靠近无菌手术区域， 遇紧急抢救准时退出。参观期间请自觉不使用手机。介入室接送病人制度接送别人一律用平车， 留意安全， 防止

4、坠床， 危重病人应有医生伴随。接病人时， 严格查对病人术前用药状况及所带药品、 用物，不得携带贵重物品及金属饰品。 嘱病人更换清洁病员服、 排尽小便后， 随车推入手术室。病人进入手术室后必需戴手术帽， 病历、 物品当面交清， 严格交接手续。手术后的病人由医生伴随送回病房， 途中留意保持各管道通畅。 到病房后具体交待病人术后留意事项， 交清病历和输液状况， 作好交接并签字。介入室手术患者交接制度手术前， 必需给患者系上手腕带， 手腕带上标明姓名、性别、年龄、 病区、 住院号、 诊断与患者或家属确认无误。病区护士携带患者的病历， 术中用药等必需物品， 将患者CT/MR/X 光片送往介入室。介入室护

5、士与病房护士做好查对和交接工作。查对患者的病历信息和患者手腕带标识信息是否相 符。检查术前预备如禁食、 禁水， 手术皮肤预备状况， 带入的输液、 输血及术前用药等状况。检查携带的物品， 如病历、 X 光片、 术中用药等， 假牙及与手术无关的私人物品不得带进介入室。检查是否有带入压疮。手术完毕后， 护送患者的医生与交接科室的护士共同核对，交接患者的状况。介入室查对制度接病人时， 检查病人所戴腕带上的科别、 床号、 姓名、性别、年龄、 住院号、 诊断是否与手术通知单全都。手术前护士、 技术员和手术医生必需再次核对病人姓名、 性别、 住院号、 诊断、 手术部位、 是否备皮、 碘过敏试验结果、介入手术

6、同意书签字状况、 随带药品、 胶片及术前用药等，要求准确无误。取血、 输血前应核对病人姓名、 床号、 科别、 性别、年龄、住院号、 受血者及供血者的血型、 穿插配血结果、采血日期、失效日期等， 检查血袋有无破损， 血浆有无浑浊， 并经两人核对无误前方可输血。 输血过程中要亲热观看病人有无输血反响， 如有反响马上报告手术医生作出处理， 输血完毕， 输血袋最少应保存 24 小时， 以便于查对。清点药物时和使用药品前， 要检查质量、 标签、 失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动， 则不得使用。 给药前留意询问有无过敏史， 给多种药物时要留意有无配伍禁忌。抢救时， 口头医嘱护士要重复一遍方可执行。 使用急

7、救药及毒、 麻药时必需经过两人核对。无菌物品使用前应检查包是否完整， 有无漏气； 包内灭菌指示卡变色是否到达无菌效果及灭菌日期是否在有效期内。介入室感染治理规定布局与流程要求布局合理， 洁污分开。 介入室的整体布局要符合手术室的无菌要求， 还要有适宜 X 线机工作的环境。依据手术室要求划分三区： 限制区、 半限制区和非限制区。限制区包括机房、 手术间、 无菌物品放置间； 半限制区包括把握室、 洗手间、 导管冲洗间、 敷料器械预备间； 非限制区包括更衣室、 办公室、 候诊室、 污物处理间。设医务人员通道、 手术患者通道及污染通道。 卫生间要远离机房、 把握室、 计算机室， 有利于保持机房的湿度在

8、正常范围内。环境治理要求日常清洁工作： 手术间内物品必需保持干净无尘， 地面清洁无污渍。 每次手术前后用清水湿式擦拭各种设施物表、 地面，局部被患者体液、 血液、 分泌物、 排泄物污染时， 量小于 10ml 时可用清水擦拭干净， 再用500-1000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒；量大于 10ml 时， 先将污染物、 排泄物吸附后再清洁和消毒。 关心用房及走廊每日湿扫 2 次。不同区域的保洁工作抹布、 拖把 应分开使用， 每次用后清洁消毒后悬挂晾干最好使用不易掉纤维的织物。接送患者推车每日清洁消毒， 车上物品保持清洁， 被污染准时更换。配备与手术间大小相匹配的循环风动态空气消毒机， 每日 2 次

9、消毒， 并记录。 每周对室内物表、 门窗、 动态消毒机风口彻底清洁， 每月 清洗动态空气消毒机滤网和空调滤网。肿瘤患者介入手术最好与心脏介入手术分室进展， 不能分室的应分段进展。工作人员感染治理要求凡进入介入室的工作人员必需换鞋、 更衣、 戴帽子， 进入无菌区戴口罩， 要做好自身防护。患者入室应在清洁区换鞋或由推车经患者通道进入手 术间。限制其他人员进入， 患有上呼吸道感染、 皮肤化脓性感染或其他传染病的工作人员不得进入手术室。手术者操作前应严格依据外科洗手法洗手， 手术时严格执行无菌操作规程， 其他人员做好卫生洗手； 不应在手术者背后传递器械和用物， 坠落在手术器械台面以下的器械和物品应视为

10、污染。手术完毕后， 脱下手套、 手术衣放到指定位置， 洗手后离开。使用后铅衣用 95% 酒精碰擦， 有污染及血渍时用500mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。依据标准要求做好终末处理， 进展医疗废物的分类收集、每天交接登记。有传染病或需隔离的患者尽量使用一次性用品， 依据其疾病的隔离要求实行相应的隔离措施。 手术完毕后依据医疗机构消毒技术标准 做好物品、 环境的消毒处理。手术器械及一次性物品治理全部器械包、 敷料必需由消毒供给中心进展清洗消毒，严禁承受浸泡消毒方法灭菌。无菌物品包和一次性用品分类放置， 确保在灭菌有效期内。医务人员使用无菌物品和器械时， 应当检查外包装的完整性、 包外化学指示胶带、

11、包内指示卡和灭菌有效日期， 如有疑问不得任凭使用。全部灭菌手术器械包外信息、 植入物支架、 起搏器等使用后有关条码应贴于病历便于追溯。凡一次性无菌物品必需由医院统一选购， 包装符合要求，有灭菌方法、 批号、 有效期标识， 一次性物品应当一次性使用，不得重复使用。一次性物品存放要求： 放置在阴凉枯燥的货架上， 距地面20cm,距墙壁5cm,距屋顶50cm。导管分类放于专用柜内， 专人保管， 做好登记， 使用后导管作为感染性废物放入黄色垃圾内燃烧处理。监测和记录使用含氯消毒剂浸泡毛巾、 湿化瓶、 吸引瓶等应当每天更换、 测试含氯浓度并记录。每月 进展手术间空气菌落数， 医务人员手表外表、物表菌落数

12、、 使用中消毒液染菌量监测并记录。科室内成立感控小组， 每月 有质量检查记录和感染治理学问培训记录， 每季度有活动记录。有空气循环风动态消毒记录和过滤网清洗更换记录。介入室无菌操作原则在进展无菌操作时， 要严格遵守无菌操作原则。操作时要严峻认真， 精力集中， 动作轻、 稳、 准。凡参与造影、 介入治疗的工作人员应更换手术衣裤， 戴口罩、帽子。枯燥无菌持物钳应在开台前翻开， 每 4 小时更换一次。手持无菌持物钳应使钳尖向下， 持物钳应在腰以上水平， 不要过低或过高。 严禁碰及未消毒的物品。 取放无菌持物钳时勿碰及容器的边缘。各种无菌物品如碰无菌台的边缘以下或疑有污染时不行 再使用。 经他人指出某

13、种物品已有污染时也应马上更换。造影器械包外层双层外包布巾用手翻开， 里面的内包布巾用无菌持物钳分别翻开左、 右两边， 再将身体远端侧铺开， 最终铺开身体侧。经核对高压灭菌指示卡合格后再将所需物品逐一用无菌持物钳夹于无菌台上。保持器械台及无菌单的枯燥。造影、 介入治疗所用敷料、 器械、 各种盆盒、 贮槽等消毒物品应严格执行无菌物品有效期。高压蒸汽灭菌和环氧乙烷等灭菌的物品， 假设觉察包装有破损，不得再使用。凡造影、 介入治疗等术中使用的生理盐水均须是静脉输液的生理盐水。介入室消毒隔离制度进入介入室人员必需按规定更换室内鞋和室内衣， 进入手术间需更换洗手衣裤， 戴帽子、 口罩。 外出送病人穿室外衣

14、，换室外鞋。 工作完毕后将用过的衣裤、 帽、 手套、 铅衣、 铅围脖等放到指定地点。严格执行无菌技术操作标准， 防止穿插感染。 各种无菌操作前、 脱手套后、 接触病人前后、 接触污染环境后均应洗手，必要时行手消毒。无菌物品分类放置， 灭菌日期及灭菌标志清楚， 每天检查，杜绝过期物品消灭。严格遵守无菌操作原则： 无菌物品、 溶液开启后准确注明开启及失效时间。每天检查吸引器及吸引管的使用功能。 病人使用后马上更换，保持器械干净， 吸引性能完好。每天用含氯消毒水擦拭治疗车、 治疗台一次， 有污染随时清洁。每项操作完毕认真做好手术间的清理、 消毒工作。 医疗垃圾按垃圾废物处理流程进展分类包装处理。急救

15、设备器材治理制度急救设备器材如监护仪、 除颤仪、 微量泵、 电动吸痰机、简易呼吸囊、 急救车等 的预备应满足本专科急救需要， 并保持性能良好呈备用状态。定额数量： 每班清点并记录。定位放置： 一切急救物品、 设备器材均需放在指定位置， 有使用操作流程， 便利使用， 并有明记， 不得任凭外借， 确有需要须经相关部门领导同意前方可外借。定人保管： 各急救设备器材设专人负责保管。定期检查：每周专人检查设备性能并记录。发生故障准时报修， 并有修理记录。有故障的仪器放置于指定区域并有标识。消毒仪器设备使用后需准时清洁、 消毒。科室有相关急救设备器材使用中发生故障的应急处理指 引。定期组织培训并有记录。设

16、备使用制度和修理保养制度设备使用制度DSA 机必需由生疏机器性能具有相应资格的操作人员操作技术员应了解机器使用方法 ,严格遵守使用方法 ,严格遵守操作常规,避开因不当使用而引起的机器故障。技术员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的根本功能并做好测试记录,保证设备正常开机使用。 做好基架、床面及把握台的清洁工作， 检查机房内配备的关心用品及防护用品等， 做好检查前的各项预备工作。依据影像操作规程及设备使用方法， 摆放病人正确的体位，设备合理的检查条件和参数， 以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。设备使用过程中应留意是否正常运转， 有无特别现象， 如觉察有特别声音， 气味和任何故障应停顿使用，

17、 通知修理人员到场检查。每天工作完毕后， 将设备恢复至初始位状态， 并做好设备的使用记录。每天工作完毕后， 清点机房内的防护用品及关心用品。做好设备和机房的清洁工作。设备修理保养制度DSA 机器修理、 保养工作， 由设备科及技术人员专职负责。DSA 机技师检查设备， 需有日常运行状况、 故障和修理记录。定期进展机器的检查， 保养和清洁工作。设备发生故障时， 修理人员应随时相应， 马上检修， 尽可能排解故障， 不能修复时， 马上与设备科和设备供给公司修理人员联系， 并准时向科室负责人汇报和说明状况。催促本科医技人员严格按操作标准使用设备。介入室安全、 保管及登记制度严格执行“四防”防火、 防盗、

18、 防爆及防点击 制度。严格执行各种电器、 仪器、 设备的安全治理， 未经允许不得擅自使用。 当班者负责， 用毕准时切断电源。介入室制止吸烟， 工作区域内不得存放私人生活用品。对易爆物品要专人妥当治理和使用， 保证安全。消防栓前不得堆放任何物品， 必需保持通畅无阻。对贵重、 麻醉、 剧毒药品要入柜加锁， 由专人保管， 严格执行登记、 领取制度。 觉察短缺准时查找。介入室物品、 器械不外借， 遇有特别状况， 需请示科室护士长同意， 需要时马上返还， 以不误本室使用为原则。应设有借物、 修理物品登记本。介入室应有具体记录， 患者姓名、 性别、 年龄、 住院号、 造影号、 临床诊断及造影诊断。 记录术

19、中用药， 用导管状况以及所发生的特别状况。 术后登记， 保管好患者各种造影资料。术毕， 病人回病房时， 应准时清点有关物品， 觉察问题当面说清。严格执行电脑收费治理， 使导管材料及各种流淌物品出入库治理明朗化， 杜绝收费漏单、 走单现象的发生， 专人负责清点、 核对耗材及收费状况。高值医用耗材治理与使用规定依据国务院颁发的医疗器械监视治理条例 和卫生部印发的医疗器械临床使用安全治理标准试行 的要求， 为加强对高值医用耗材选购、 登记、 保管、 发放、 使用、处置、 不良大事报告等环节的治理， 鼓舞临床合理使用高值医用耗材， 形成高值医用耗材从准入直至临床安全使用的可追溯性全过程综合治理， 保证

20、医疗质量和医疗安全， 特制定本治理方法。医用高值耗材治理范围医用高值耗材定义： 指单价在 1000 元以上， 直接作用于人体、 对安全性有严格要求、 生产使用必需严格把握、 价值相对较高的消耗型医用器械。医用高值耗材类别： 心脏介入类、 外周血管介入类、神经内科介入类、 电生理类、 骨科材料及器械类的等等。治理制度应建立统一的追溯信息登记制度。 全部医用高值耗材使用的具体记录保存， 包括品名、 手术日期、 患者姓名、 住院号、联系 等进展追溯登记。高值耗材使用信息登记表要存档保管。邀请外院专家随带的医用高值耗材， 需事先向患者和家属介绍， 征得患者和家属同意签字， 使用后供给送货单其次联 核对

21、， 当天由科护士长填写医院医疗耗材选购申请表并将送货单一起送往设备科， 设备科核实后再由供给商开发票给科护士长， 发票需由科护士长、 手术医生、患者科室主任、仓库人员等核对签名后送往设备科存档。介入室放射安全防护制度介入室内、 外各种放射警示标志要齐全、 醒目。当介入室手术间警示灯亮时， 非工作人员或未穿戴放射防护用品的工作人员制止进入辐射区。在手术间操作时， 留意紧闭射线防护门窗， 防止意外照耀。推拉门需定期维护、 检修。 如遇到推拉门关闭不严时， 应停顿介入手术。进入手术间操作， 要穿铅衣、 铅裙， 并佩戴铅围脖、铅帽、铅眼镜和放射线剂量计等防护用品。在手术间操作、 学习尽量远离 X 线球

22、管， 削减散射线照耀。定期向相关部门申请测量介入手术间内、 外散射线剂量， 并向相关部门报告。介入室工作人员应当依据有关规定佩戴个人剂量计， 并协作相关部门检测， 建立剂量档案。放射剂量计在非使用时， 不得存放在手术间内， 避开错误记录。 佩戴时将个人剂量计佩戴在指定部位， 防止监测失效。介入室工作人员上岗前、 在岗期间和离岗时应定期安康检查，并建立个人安康档案。介入室工作人员定期进展放射防护培训学问， 学习相关法规、文件。 上岗前要获得放射卫生防护学问培训证书。在不影响诊治效果的同时， 留意对患者进展放射防护， 尤其对 18 岁以下患者要加强防护。 当照耀到达或超过放射防护标准时， 要告知手

23、术操作人员。介入室个人剂量计监测治理制度医院依据放射工作人员职业安康治理方法 和国家有关标准、 标准的要求， 安排本单位的放射工作人员承受个人剂量监测， 并遵守以下规定：外照耀个人剂量监测周期一般为 30 天， 最长不应超过 90 天， 内照耀个人剂量监测周期依据有关标准执行。建立并终生保存个人剂量监测档案。允许放射工作人员查阅、 复印本人的个人剂量监测档案。个人剂量监测档案应包括：常规监测的方法和结果等相关资料。应急或事故中收到照耀的剂量和调查报告等相关资料。 放射工作单位应当将个人剂量监测结果准时记录在放射工作人员证 中。放射工作人员进入放射工作场所， 应当遵守以下规定：正确佩戴个人剂量计

24、。操作完毕离开非密封放射性物质工作场所时， 按要求进展个人体表、 衣物及防护用品的放射性外表污染监测， 觉察污染要准时处理， 做好记录并存档。工作人员工作时， 应将个人剂量计随身佩戴， 制止将个人剂量计遗弃在机房内， 由此造成个人剂量计监测结果超标， 造成影响和后果的， 本人负全责。 必要时， 调离工作岗位。个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术效劳机构担当。 个人剂量监测技术效劳机构的资质审定由中国疾病预防把握中心帮助卫生组织实施， 个人剂量监测技术效劳机构的资质审定依据职业病防治法、职业卫生 技术效劳机构治理方法 和卫生部有关规定执行。个人剂量监测技术效劳机构应当严格依据国家职业

25、卫生标准、 技术标准开展监测工作， 参与质量把握和技术培训，个人剂量监测报告应当在每个监测周期完毕后一个月 内送达放射工作单位。介入室受检者防护制度对患者和受检者进展医疗照耀时， 应当遵守医疗照耀正值化和放射防护最优化原则， 有明确的医疗目 的， 严格把握受照剂量， 削减一切不必要的照耀， 在可获得临床诊断的前提下，避开使用放射线。必需配置 X 射线防护服， 并按规定使用。 对邻近照耀野的敏感器官和组织进展屏蔽防护。对于婴幼儿和孕妇， 避开常规使用 X 射线进展检查诊断。儿童承受医用诊断 X 射线机检查时必需进展非投照部位的屏蔽防护。实施 X 射线照耀操作时， 制止非受检者进入操作现场； 因患者病情需要其他人员陪检时， 应当对陪检者实行防护措施。急诊手术治理绿色通道制度介入室是抢救患者生命的重要场所， 遇有特别、 危重、抢救生命的急诊手术时， 介入室工作人员