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1、产品检验验申请表表编号：HXJGL001.1120006申请单位位联系人地址邮邮编电话传传真产品名称称商 标标型号规格格（等级）生产单位位任务来源源受检单位位抽样地点点第一联：存 根检验类别别抽样单编编号样品数量量抽样基数数样品状态态原编号（货号）生产日日期抽(到)抽（送）样者样日期检验项目目检验依据据有关技术术参数判定要求求按标准 按有有关参数数 只出出数据，不判报告送达方式自取 代寄预约出具具报告日期及报报告单份份数检验费发票号码码收款人 受理理人样品处理理残次领回回 消消耗不退退电话07311555576663，5500395571分包包情况说说明客户签字字确认备注2其他他说明自送样样品

2、仅对对来样负负责凭此单单或有效效证件领领取检验验报告收到检检验报告告之日起起3月内内退样，逾期本本局自行行处理产品检验验申请表表编号：HXJGL001.2220006申请单位位联系人地址邮邮编电话传传真产品名称称商 标标型号规格格（等级）生产单位位任务来源源受检单位位抽样地点点第二联：交客户检验类别别抽样单编编号样品数量量抽样基数数样品状态态原编号（货号）生产日日期抽(到)抽（送）样者样日期检验项目目检验依据据有关技术术参数判定要求求按标准 按有有关参数数 只出出数据，不判报告送达方式自取 代寄预约出具具报告日期及报报告单份份数检验费发票号码码收款人 受理理人样品处理理残次领回回 消消耗不退退电话07311555576663，5500395571分包包情况说说明客户签字字确认备注2其他他说明自送样样品仅对对来样负负责凭此单单或有效效证件领领

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