护理病历信息化系统解决方案

1、护理文书管理总体目标根据护理文书书写规范要求， 实现对护理文书的电子化录入， 对护理病历项目的完整性 和及时性进行自动监控， 使护理管理人员和临床护士更注重病历的内涵， 包括内容的及时性、 完整性、真实性、专业性和逻辑性。从而规范护理人员的工作行为，提高护理病历质量。规范性：根据卫生部的护理文书功能规范进行设计，并结合各地省、市的护理文书书写规范进行定制。完善的护理文书录入规则：可以针对不同的护理文书的录入要求，制定不同的录入规则，有效的进行完整性的检查。有效的预警、报警控制机制：针对需要在有效时间段内完成的护理病历，制定提醒、报警的机制，使每一位护士都在第一时间把事情做好，快速达到事前、事中

2、、事后全过程控制。实时的护理数据监控：护理部可随时对全院各科患者的整份护理病历进行查看，包括书写内容，记录的内部逻辑、错别字、标点正确性、语句通顺、项目完整、度量单位规范、医学用语准确等。并查看每次删除、增加内容的修改痕迹。提高护理病历质量：电子护理病历克服了以往手工病历字迹不清、书写潦草、留有刮痕、页面不整洁、纸张整理凌乱等缺点，实现了护理病历整体美观，并通过病历质量控制系统的施行，促进了护理病历内涵质量和护理人员专业水平的提高。电子护理病历控制具有应用方便、评价客观、及时等优势，在实际应用过程中还应注意结合临床情况，结合临床治疗护理特点， 逐步建立各种疾病的单项质量控制系统，提高质量控制的

3、智能化水平，使质量控制实时指导临床工作。从而使电子护理病历更好的为医护人员 服务。业务数据流分析电子护理病历系统的数据与 HIS系统的数据相互独立又相互交互。 HIS系统中的病人信 息、医嘱诊断信息、科室信息可以通过同步任务及时反应到病历系统中。同时护理病历中的数据也可以通过公共平台进行数据共享。在完成各个护理病历的录入后，这些病历数据可以存放在单独的数据库中。数据的访问通过统一的平台进行处理。而当病人入区登记后，电子病历系统中通过规则控制进行相关病 历录入的提醒，当病人开立医嘱信息后，电子病历系统中通过同步平台查看病人的治疗信息、处方信息、检查信息，当特定的体征信息出现，通过交互平台，医生将

4、可以根据病人的体征情况及时调整治疗方案。通过交互平台，达到数据查看、数据共享的目标。对 一 统一rm j？M-CQ srHO 5务处ox!05PDF、Image RTF、Html XML数据源层电子护理病历业务数据流分析功能介绍电子护理病历主要分为五大功能块，病历定义、权限分配、病历录入、质控设置、查询统计。1.1.3.1. 病历的定义设置护理病历表单的基础信息，包括是否阅改、留痕、导出类型、必输项控制、对应录 入内容选择。表单类型设置数据实体对应维护数据模型对应维护质控范围设置如对于体温单病历，需要进行如下设置:次布M娜位不琳疑而 峨玛前 部X京际*桥-TW耕配西前M 二时旃$，,*，,，”

5、/*r*jng itri c(l urrjiKT? ncrwanuK：SSJeTK?帛群，r ,，中，*Kft电，“时-:港Mw.jiifJdjon心网r用曲皆”阳耀M蜀上 。C .3，”静r，E&nl：，EUmMbr&kgiKt姓儿嚼工品KM炉蹈的|I，M除版XMtM1W谪朋Ffi恳F4M u|i前， ，(*st*“员M加啊即应 EiKrtJ*ejEra3Ffe?*站京曲*tC.，n岗F岫Eftf驯乩UrtWnjdmm5MHi岫阅 Kt?髓H4t.f -Hl4tJr，llfrt北fEJI*而.岫1同.柳砒的带神M编 噩福 注城 春朝磷 IS解碳t流场LIHLTTWC11 *SRH,州忆 IC

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7、体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转 出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。有单病人录入模式和群体录入模式两种 方式：单病人录入模式:3.群体录入模式:根据书写规范的要求，对有关新人院、术后、转入、发热、常规住院病人体温、脉搏、呼吸等参数测量的有关规定，系统自动设定并判断病人的类型、测量的频率、是否需要复测、是否需要进行重复测量等处理进行预警提醒，输入值超过合法数值系统自动提醒核对。方便护理人员工作。表格式记录单包含一般护理记录单、危重护理记录单、特殊护理记录单、手术护理记录单。护理记录单：护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理

8、观察、各种护理措施等的客观动态记录。斤五钟|餐 ITTT54：|777Ke*. nrprt唐出自1 TiU-M|口mu才打|网况%HEirYT41914B oyHh-:过，客事.S事13冏*羯AA叱口null*也CbA9青/庄T MT至野寸幅” 事MT心untl甜$M1M 中互二革五加.)叼：KESl r art ffU. MT*. jMUgViEi 卜 不他,nzJic昆汉-. Ti.g.I.，度di.处f iri的泰 L 曰亍：U37糖3 StmW士二，KU* |i 加印*KS*WT/TW m tezsrcpo t HELSWRO 号总 67： JJ.Cr.fffcftV.r Tirl M

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11、复治疗单：针对肢体外伤后的病人进行康复治疗和锻炼过程中的记录。输液巡视记录：对病人输液全过程的原始记录。2) 能设置护理记录的首次记录时间，补录时间要求；可设置特殊病人的录入频度，对一些手术、危重病人的录入进行监控。评估单包含入院评估单、健康教育评估单、护理计划单、护理查房记录单、护嘱记录单、压疮评估单心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、入院评估单：记录新入院病人在生理、 拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。健康教育评估单：记录护士评估病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。护理记划单：包括护理诊断、预期目标和护理措施。查房记录：记录临床护理查房信息。H

12、i.如UW gg Amnrt lanwfig -1 otual 】：| 囱舱法, bXR 孰EE: ； *7*TEC；邮I将窜 W 品 咱变病室交班告患者由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、的流动情况和需要交待事宜的交班表达。出院指导在患者即将出院前1-2天内，将需要注意的问题填好交给患者，以指导患者家属出院后的饮食起居、按时服药、预防疾病、复诊就医、功能锻炼等方面的注意事项。质控设置通过质控平台，对护理病历进行抽查、查阅、评分、问题登记处理。护理病历质量概览：包括了全区时限报警查看、重点病人查看、病历完成情况查看、问题回复。护理病历评分:根据条件查询出病人，查看病人病历进行评分，可定为抽查病人，可登记问题。报警提醒:在病历的录入过程中，根据