护理部专项督查记录

1、护理质量督查记录检查日期：2015年6月24日检查人员：姜玉英、唐豫平被查科室：内儿科、外妇科、产房、手术室、换药室检查内容：科护士长管理、病房管理质量、护理文件书写质量、优质护理服务质量、基础护理质量、急救物品、药品质量、换药室质量、手术室质量、产房质量原因分析：病人多，忙于工作。不重视护理文件书写病房管理不到位。责任护士责任心不强无菌观念差。不重视登记本填写。整改措施：加强对护士的培训，提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记 录书写重要性的认识。组织护理文件书写培训，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决办法。加强科护士长管理，不合格病历不出科。护理部针对存在的问题限一

2、周整改。复检评价：经过一周的整改，存在的问题基本改观，护理记录书写基本规范，急救车内急救 物品定点放置，开口器、舌钳定期消毒。检查人员签名：被查科室签名:护理质量督查记录检查日期：2015年3月26日检查人员：姜玉英、唐豫平被查科室：内儿科、外妇科、产房、手术室、换药室检查内容：科护士长管理、病房管理质量、护理文件书写质量、优质护理服务质量、基础护理质量、急救物品、药品质量、换药室质量、手术室质量、产房质量原因分析：科护士长对质控重视程度不够工作不认真。病房管理欠缺。健康宣教不到位。个别护士责任心不强。整改措施：加强护理文件书写。加强基础护理、病房管理，严格交接班制度，做好晨晚间护理，保持病人

3、皮肤、口腔、会阴部清洁。加强护患沟通，在护理工作中，有效地沟通是增进护患之间的相互理解，提高病人对护理人员的信任度，和对护理工作的满意度。规范护士服务用语，接待患者做到规范着装，举止文明，语言亲切，态度和蔼，减少患者等待时间。加强科护士长管理，对存在的问题限一周整改，由科护士长负责。复检评价：经过一周的整改，存在的问题基本得到解决，但护患沟通还需进一步加强检查人员签名：被查科室签名:护理部专项督查记录检查日期：2015年9月23日检查人员：姜玉英、唐豫平被查科室：手术室检查部门：医务科、护理部检查内容：1.执行手术安全核查与风险管理，对制度的掌握情况。2.检查经治医生、手术护士、麻醉师、主刀医

4、师安全核查执行情况。3.手术患者交接登记。存在问题：手术室护士与临床护士交接登记不全手术安全核查记录填写有漏项。对制度掌握欠缺。原因分析：科室重视程度不够，认识不足。培训不到位。职能部门督导不到位。整改措施：手术安全核查与风险管理纳入科室绩效考核中，对不符合要求的环节进行相应的扣罚。按照手术安全核查与风险管理制度要求，不定期培训制度及流程，加强巩周等。对存在的问题积极改正，规范手术安全核查与风险管理。效果评价：医务人员重视程度有了提高，实现了手术安全核查与风险管理有了持续的改进, 提高了医疗质量和安全。被查科室签名:检查人员签字:医院感染专项督查记录检查日期：2015年9月23日检查人员：委玉

5、英、唐豫平被查科室：内儿科、外妇科、门诊部检查部门：院感办、医务科检查内容：1.【职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定】培训后的掌握情况。2.发生职业暴露后的紧急处理措施。存在问题：个别工作人员对【职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定】回答/、全。职业暴露后的紧急处理措施掌握/、熟练。原因分析：工作人员对重视程度不够，认识/、足。培训/、到位。整改措施：、进一步加强院感知识的培训，强调其重要性，加强无菌观念。、规范科室的学习制度。、加强对科内人员的管理，加大奖惩力度。效果评价:、对科内人员进行了院感知识进行了培训、规范了科室的学习制度。3、对科内人员进行了专科培训。被查科室签名:检查人员签字:护理

6、部专项督查记录检查日期：2015年10月15日检查人员：唐豫平、姜玉英被查科室：内儿科检查部门：医务科、护理部检查内容：1.提问护理安全输血管理制度及规范 2.检查输血病人护理记录书写存在问题：值班护士回答不全。护理记录未记录输血开始时间。原因分析：护理人员的重视程度不够。培训不到位。整改措施：加强科室培训。严格执行护理安全输血规范。.规范输血病人护理记录的书写效果评价：科室利用晨会时间对全科医护人员进行培训，取得了较好的效果，使医护人员 重视程度有了一定的提高，护理文件书写更加规范。检查人员签字：被查科室签名:一二一团医院检验科 SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-01 A/O一

7、二一团医院东野分院检验科概况农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人员3人，全部是中级 职称，大专2人，中专1人，。设有标本采集与处理、生化检验、免疫检验、临床血液 检验、配血共2个专业组。主要仪器设备：全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安 全柜等一大批的先进的检验设备。检验科开展的室内质控：常规生化项目 41项、电解质3项、免疫项目11项、化学 发光7项、血常规、血凝、尿十项 HCg项目。检验科参加的室间质评：兵团的生化、临床血液项目的室间质评。为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。检验科 几年来一直在争取并积极创造条件使检

8、验科的质量管理水平达到中国国家认可实验室资 格的通用要求标准。2008年检验科按照ISO15189 2003医学实验室质量和能力的专用要求标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员在实际工作 中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。检验科负责人：唐永忠电话：地址：新疆农八师一二一团医院东野分院邮政编码：832062一二一团医院检验科 SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-014 A/O检验科工作人员一览表序号姓名性别出生年月文化程度职称所学专业从事本专业年限备注01唐永忠男中专主管检验师临床检验25年02颜玲女检验师临床医学16年03李丽女4护师药学1年0

9、4050607一二一团医院检验科 SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-013 A/O仪器设备一览表序号仪器设备名称型号/规格主要技术指标制造单位01尿液分析仪URIT-5511项测试桂林优利特公司02全自动生化分析仪CS-1200生化比色恒速800 T/H长春迪瑞有限公司03化学发光免疫分析仪MP280北京泰格有限公司04电解质分析仪IMS-972深圳希莱恒有限公司05全自动五类血球分析仪迈瑞5300深圳迈瑞有限公司06凝血测试仪07离心机08附加3授权签字人情况表厅P姓名职务授权签字领域本人签名备注01唐永忠SHZ121TYY-JYK-02报告解释人员01唐永忠SHZ121TYY

10、-JYK-02厅P姓名职务授权签字领域本人签名备注一二一团医院检验科 SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-02 A/O授权书为确保检验科质量工作和技术工作按照 ISO15189: 2003质量体系有效运行和持续 改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作 和技术管理工作。授权人签字：唐豫平授权人职务：检验科负责人签字日期：2011年12月1日一二一团医院检验科 SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-03 A/O批准书本质量手册依据ISO15189:2003医学实验室质量和能力的专用要求 标准编 制而成，它阐述了东野分院检验科的质量方针和质

11、量目标，并对各质量活动的工作程序、 操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是本实验室各项质 量和技术活动所依据的准则。检验科工作人员必须严格遵守并认真执行，保证检验结果 的公正性、科学性和准确性。本本质量手册第一版（SHZ121TYY-JYK2011 A/O检验科已经审定，现予批准， 并自批准之日起生效。批准人签字：唐永忠批准人职务：检验科负责人批准日期：2011年12月1日管理规范依据 ISO15189: 2003东野医院检验科程序文件依据 ISO15189: 2003东野医院检验科作业指导书东野医院检验科一二一团医院检验科 SOP文件文件编号：LAB/PF-002 A

12、/O批准书本程序文件依据ISO15189: 2003医学实验室质量和能力的专用要求 标准和本室质量手册编制而成，它对东野医院检验科各项质量和技术活 动的工作程序、操作方法、各种记录等作了具体描述和规定，检验科工作人 员必须严格遵守并认知执行。本程序文件第一版检验科管理层已经审定，现予批准，并自批准之日起生效。批准人签名：唐永忠批准人职务：检验科负责人批准日期：2011年12月1日传染病相关制度、诊疗规范培训试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空2分，共30分）1、艾滋病患者临床表现潜伏期平均 年。2、艾滋病的主要表现：全身症状（艾滋病相关综合征）包括发热、 、淋巴结月中大、盗汗等。3、流行性感

13、冒病前有与急性患者的接触史。临床潜伏期为 1-3日，急起 ,显 著乏力、头痛、咽痛、胸骨后烧灼感、鼻塞流涕等，主要用 对症治疗及防治 继发性细菌感染。4、流行性腮腺炎患者实验室检查血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。和 轻至中度增高。5、麻疹患者临床经过前驱期、 、。6、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在 小时内通过传染病疫情监测信息系 统进行网络报告 。7、严格执行传染病报告制度，如果漏报 1例传染病，处罚当班医生人民币 元, 造成重大影响按有关法规依法处理。8、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容， 岁以下儿童要登记 家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。9、

14、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员 010、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现 、 类传染病病例，都有责任和义务进行报告。二、简答题（每题10分，共20分）1、简述如何预防细菌性痢疾2、简要写出传染病防治法管理的病种有哪些填空题（每空2分，共30分）1、 2-102、消瘦 疲乏 腹泻 3、畏寒高热解热止痛药 4、血清尿淀粉酶5、出疹期、恢复期6、24小时 7、50元 8、14岁9、要加盖“疫情已报”章 10、甲、乙、丙1、简述如何预防细菌性痢疾答：应采取切断传播途径为主的综合措施。（1）管理传染源：早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从

15、事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。（2）、切断传播途径：搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好“三管一灭”（3）、保护易感人群：特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依链株”活菌苗。2、简要写出传染病防治法管理的病种有哪些答：传染病防治法管理的病种共三类39种。其中：甲类 2种：鼠疫、霍乱。乙类 26种。丙类11种。一、单项选择题（每题 3分，共30分）1、（）发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。A、医疗机构B、采供血机构 C、疾病预防控制机构D任何单位和个人 TOC

16、o 1-5 h z 2、责任报告单位和责任疫情报告人发现人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应与（）内将传染病报告卡通过网络报告。并于（）内寄出传染病报告卡。（）A、2小时、6小时B、12小时、24小时C 2小时、2小时D 24小时、24小时3、传染病报告记录资料要保存（）年。A、3年B、6年C、9年D 12年 4、下例不属于传染病疫情管理制度的是：（）A、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除；B、发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报；C、传染病报告记录资料要保存3年；D、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码不得更换。5、传染病防治法管理的病

17、种共有：（） A、二类、11种；日三类、39种；C三类、26种；D二类、26种；6、死亡病例报告管理领导小组职责错误的是：（） A、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下开展工作；B、制定死亡病例报告的管理制度、人员职责、报告流程；C对死亡病例报告管理各环节进行监督检查；D发现不明原因死亡病例，建议立即对报告信息进一步核实；7、为有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进传染病的疫情报告管理，特制订：（ ）A、传染病疫情信息网络直报制度；B、传染病疫情自查制度；C、传染病疫情报告奖惩制度；H传染病漏报检查制度；8、重大传染病包括三类 16种法定传染病，下列不属于的是：（） A乙

18、肝、轮状病毒感染、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎；日已经基本消灭的疾病：白喉、丝虫病、脊髓灰质炎；C甲类及按甲类管理的乙类传染病；D、多年未发生的罕见的疾病：狂犬病、登革热、炭疽（除肺炭疽）、新生儿破伤风、钩端螺旋体病、麻风病、血吸虫病、黑热病、包虫病；9、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记的具体内容中不包括：（）A姓名、性别、年龄；B、发病日期、诊断日期；C、工作单位、家庭详细住址；D、电话号码；10、病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病，临床上以为（）主要表现，部分病例出现发热及黄疸。A、厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状；R乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常；G肝

19、区不适、肝痛、肝肿大、压痛、脾肿大；D、蜘蛛痔、肝掌、毛细血管扩张、肝病面容； 二、填空题（每空 2分，共30分） 1、艾滋病患者临床表现潜伏期平均年。2、艾滋病的主要表现：全身症状（艾滋病相关综合征）包括发热、淋巴结肿大、盗汗等。 3、流行性感冒病前有与急性患者的接触史。临床潜伏期为1-3日，急起，显著乏力、头痛、咽痛、胸骨后烧灼感、鼻塞流涕等，主要用对症治疗及防治继发性细菌感染。4、流行性腮腺炎患者实验室检查血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。和轻至中度增高。5、麻疹患者临床经过前驱期、。6、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告7

20、、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币元，造成重大影响按有关法规依法处理。8、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容，岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。9、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员。类传染病病例，都10、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现有责任和义务进行报告。三、判断题（每题 2分，共20分）1、传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺项和逻辑错误。卡片填好后报送科室主任收取。（ ） TOC o 1-5 h z 2、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义

21、务。（）3、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。（）4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。（）5、传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限六年。（）6、责任报告人发现传染病时，在抢救处谿患者的同时应及时、 规范填写“传染病报告卡”。（）7、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。（ ）8、传染病疫情报告奖惩制度对累计漏报、迟报超过 3例者，扣除主管院长及医务科责任人年终奖金，并给予警告处分

22、。（）9、发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。（）10、在医疗过程中患者死亡后，须填报死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由科主任填报死亡医学证明书。（）四、简答题（每题10分，共20分）1、简述如何预防细菌性痢疾2、简要写出传染病防治法管理的病种有哪些传染病相关制度、诊疗规范培训试题答案一、单项选择题（每题 3分，共30分）1、D 2、C 3、A4、D 5、B 6、D 7、C 8、A 9、D 10、B 二、填空题（每空 2分，共30分）1、 2-102、消瘦 疲乏 腹泻 3、畏寒高热解热止痛药4、血清 尿淀粉酶5、出疹期、恢复期6、24小时 7、50元

23、8、14岁9、要加盖“疫情已报”章 10、甲、乙、丙 三、判断题（每题 2分，共20分）1、错2、对 3、对4、错5、错 6、对7、对 8、对 9、对10、错四、简答题（每题10分，共20分）1、简述如何预防细菌性痢疾答：应采取切断传播途径为主的综合措施。（1）管理传染源：早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。（2）、切断传播途径：搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好“三管一灭”（3）、保护易感人群：特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依链株”活菌苗。2、简要写出传染病防治法管

24、理的病种有哪些答：传染病防治法管理的病种共三类39种。其中：甲类 2种：鼠疫、霍乱。乙类 26种。丙类11种。手术室培训考试科室姓名得分一、单项选择1、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物（）A 10 cfu/m3 B 200 cfu/m3 C 5 cfu/m3 D 500 cfu/m32、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌（）A压力蒸汽灭菌B 2%戊二醛10小时C环氧乙烷D等离子体3、洗手刷应做到（）A不必消毒B 一周一消毒C 一用一消毒D 一刷多用4、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用（）A灭菌后直接使用B灭菌后应在生物监测合格后使用 C浸泡消毒后直接使用D 以上

25、都对5、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使用（）A手感潮湿B标志清楚C在有效期内D灭菌包装适宜三、判断题1、连台手术之间不必对手术间进行及时清洁消毒处理。（）2、外科刷手不必用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手 消毒剂刷手或泡手。（）3、手术室应设有工作人员出入通道、 患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 （）4、麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具最好是送CSSDft中清洗消毒，可在清洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌；不耐热的部分可清洁后采用 含氯或含澳消毒剂100 A 2000mg/L浸泡30 45分钟清洗擦干备用。（）四、简答题简

26、述外科手消毒应遵循的原则是什么、单项选择 TOC o 1-5 h z 1、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物（A）A & 10 cfu/m3 B & 200 cfu/m3 C 5 cfu/m3 D & 500 cfu/m32、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌（A ）A压力蒸汽灭菌B 2%戊二醛10小时C环氧乙烷D等离子体3、洗手刷应做到（C ）A不必消毒B 一周一消毒C 一用一消毒 D 一刷多用4、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用（B）A灭菌后直接使用 B灭菌后应在生物监测合格后使用C浸泡消毒后直接使用 D以上都对5、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使

27、用（A ）A手感潮湿B标志清楚C在有效期内D灭菌包装适宜二、多项选择1、手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则（ABCDE）A布局合理B分区明确C标识清楚D符合功能流程合理 E洁污区域分开。2、洁净手术室控制“尘源”应做到下列那几项（ABCDE）A严格执行手卫生规范 B戴口罩、帽子、穿洁净服 C室内放置必备设施和家具D控制人员数量E有外包装的物品拆去外包装，无外包装的物品应彻底清洁后方可入室3、洁净手术室分为下列哪几种手术间 （ABCD）A特别洁净手术室（I类）B标准洁净手术室（n类）C 一般洁净手术室（出类）D准洁净手术室 （IV类）E 以上都不对4、特别洁净手术室（I类）适合做下列哪些无菌手术 （ABCD）A关节置换手术B器官移植手术 C脑外科D心脏外科和眼科 E以上都不对 三、判断题1、连台手术之间不必对手术间进行及时清洁消毒处理。（X）2、外科刷手不必用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手 或泡手。（x ）3、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。（V）4、麻醉机的螺纹管、氧气面罩