急性胸痛诊断思路

1、急性胸痛诊断思路急性胸痛急诊科常见就诊症状如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑我国急性胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究胸痛漏诊和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京急诊胸痛注册研究本

2、次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访25%75%风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36%首要死因数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据）57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费 $30亿。 责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病史：33% 不发生“胸痛”心电图：35% 非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44% 在到达急诊时正常急诊的“胸痛”风险高、数目大、责任重： 胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*急诊的“胸痛”- 责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al.急诊室的 10,689 位患者17

3、% ACS = 8% MI + 9% UA漏诊的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%)漏诊 AMI 的范围： 0-11.1% 死亡风险 死亡的可能性增加 90%漏诊的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%)死亡风险死亡的可能性增加 70%我国当前存在的问题急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程治疗过度和治疗不足现象并存1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗ACS治疗延误从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时心肌梗死患者预后差二级医院心力衰竭发生率达到18 急性胸痛

4、诊断规范流程识别高危患者急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸-等初始胸痛的评估识别致命性疾病病史和体格检查ECG：10分钟内完成心肌损伤标志物吸氧，建立静脉通路，心电监护早期识别STEMI早期识别ACS胸痛评估是否存在威胁生命的症状和体征突发晕厥或呼吸困难血压100次/分双肺罗音 维持生命体征稳定胸痛评估病史 非常重要疼痛 -性质：多样 部位：相对固定 严重程度：大汗 放射性：通常存在 伴发症状 持续时间：心绞痛和心肌梗死 诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎 缓解方式： 既往相似的疼痛发作史 胸痛评估体格检查一般体检(双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等)心血管/呼吸系统检

5、查 -颈静脉充盈，水肿 -双肺呼吸音，罗音 - 心率 ,心律 ?心音 ?额外心音, ?杂音 初步诊断ACS:胸痛伴心电图ST-T变化主动脉夹层：高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化肺栓塞：顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥张力性气胸：呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失爆发性心肌炎：胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律惊恐发作：无阳性体征和实验室检查异常胸痛评估胸部X光UCGCT主动脉肺动脉胸痛评估危险因素家族史吸烟史血压升高血脂升高既往病史（缺血性心脏病，糖尿病） 对诊断帮助不大胸痛评估TIMI危险评分系统GRACE危险评分系统有助

6、于评估ACS危险和预后胸痛评估缩短STEMI救治时间及早识别和治疗致命性疾病改善预后AHA November 2009 Ezra A. Amsterdam, MD到急诊室就诊的胸痛患者 (8,000,000/yr)STEMI Reperfusion5%NSTEMI/UA Antiischemic RX15-20%Low Risk chest Pain Accelerated Dx protocol75-80%与胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑如何处理低危胸痛患者 ?临床胸痛分类 *典型心绞痛 (明确

7、) 1) 胸痛性质和持续时间都具有典型特征. 2) 运动或情绪应激诱发 3) 休息或硝酸甘油缓解不典型心绞痛 (可能)符合上述2项标准非心源性胸痛 1 条典型心绞痛标准J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter就诊时心电图和肌钙蛋白正常重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 6h后心电图和肌钙蛋白正常 危险评估根据症状提示CAD可能即刻可得到的线索体格检查症状生化

8、指标传统危险因素有限不良预后危险即刻可得到的线索老年血流动力学不稳定心电图, 生化指标CAD可能性简单评估简单的临床观察： 疼痛的性质, 年龄, 性别 是CAD的强预测因子64岁男性伴典型心绞痛有94 % 可能性为CAD32岁女性伴不典型心绞痛有1 % 可能性为 CAD N Engl J Med 1979;300:1350-8病史很重要!根据年龄和性别预测有症状患者CAD的可能性 (Combined Diamond/Forrester and CASS Data) 年龄不典型胸痛 不典型心绞痛 典型心绞痛YearsMenWomen Men Women Men Women30-39 4 2 34

9、 12 76 2640-49 13 3 51 22 87 5550-59 20 7 65 31 93 7360-69 27 14 72 51 94 86*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization诊断程序 运动心电图负荷核素心肌显像负荷超声心动图冠状动脉CT 冠状动脉造影血流动力学最大运动心率最大运动收缩压运动峰值 (HR BP乘积)总的运动持续时间运动低血压 (未达标前血压降低)心率变时不良HR indicates heart rate; and BP, blood pressure.从运

10、动试验中得到的观察指标 Gibbons et al. 200sACC/AHA Practice Guidelines运动试验的预后指标 The Duke Treadmill Score (risk calculation)The Duke treadmill score = 平板运动试验计分运动试验时间（5ST段变化)(4心绞痛指数)心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验 -10 高危，中等危险（-11-+5分） ，低危（+5分）N Engl J Med 1991;325:849-53使用运动试验指导下一步检查 * 5% pt with low-ri

11、sk treadmill score will be identified as high risk after imaging* those with known LV dysfunction should have cardiac catheterizationRisk scorePredicted averageannual mortality Recommended treatmentlow3% per year cardiac catheterization运动试验的 敏感性/ 特异性SENSSPECExercise ECG68%77%Planar thallium79%73%SPE

12、CT88%77%Stress echo76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%核素心肌显像的优势? 临床价值核素心肌显像提供 非常好的 阴性诊断价值。 核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病出院顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、手术是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或