产科研讨讲义(潘琢如主任)

1、 存在不足对孕期存在的高危因素认识不足,产后观察不严预防产后出血措施不力出血量估计不足,输血不及时,输血速度、量不够,血源不足软产道裂伤检查不仔细阴道助产技术、产钳应用技术有待提高决定全子宫切除太晚出血量多, 休克,并发DIC, 对DIC的处理对AFE早期症状认识不够第一页，共三十二页。 羊水栓塞 Amnio Fluid Embolism(AFE) 第二页，共三十二页。 羊水栓塞(AFE)是羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症候的综合征 典型表现以突然发作的低血压、 低氧血症、凝血功能障碍 病情凶险 第三页，共三十二页。认识血流动力学障碍双时相第一相 羊水进入肺血管发生痉挛 肺高压 右心衰

2、深度缺氧 50%发作1h内死亡,存活者严重神经损害或脑死亡 第二相 左心衰 凝血异常第四页，共三十二页。花生四烯酸代谢物的作用Kitzmiller and Lucas 临产时羊水比未临产时羊水有毒性 临产时PG和白三烯升高, 使肺血管收缩 如肺血管中仅含羊水颗粒, 无症状第五页，共三十二页。发病机理体液机制 通过体液途径激发炎症前反应 释放炎症细胞因子和花生四烯酸代谢物 这些复杂的炎症瀑布级联反应导致全身炎性反应和 多脏器功能衰竭免疫因素 1/3AFE孕妇有药物过敏史,分娩男婴 血清中免疫细胞因子TKH-2升高第六页，共三十二页。临床表现发病时间: 临产 分娩 产后即刻 剖宫产后24h(迟发性

3、) 流产前驱症状: 咳嗽 寒战 烦躁 抽搐 呼吸困难 紫绀 肺水肿 泡沫血痰 心率增快 血压下降 休克 接着出血不凝表现形式: 突发呼吸困难 低血压 休克 数分钟内呼吸循环衰竭 心跳停止直接表现出血不凝 DIC第七页，共三十二页。实验室检查动脉血气分析血常规血凝指标、DIC指标电解质心电图胸片免疫技术 测定TKH-2 卟啉锌 第八页，共三十二页。 诊 断临床表现实验室检查孕妇周围静脉、中心静脉、子宫静脉中 找到羊水内容物是否能确立诊断?第九页，共三十二页。治 疗面罩吸氧, 保持 SaO295%, 氧合指数 PaO2/FiO2300mmHg支持治疗: 迅速维持心肺功能的稳定性, 防止进一步缺氧和

4、终末器官衰竭心电监护深静脉置管: 监测血流动力学皮质激素应用 DX 20mg 静注 20mg静滴 纠正低血压,增强心肌收缩力: 多巴胺 多巴酚丁胺治疗DIC子宫切除产科处理第十页，共三十二页。 DIC治疗合理适时应用肝素,有利于阻断DIC发展药理作用: 灭活凝血因子Xa XIa IXa 凝血酶应用原则: 早期应用 小剂量 采用最低有效量 2575mg监测血凝指标 指导剂量 应用肝素仍出血, 考虑原发疾病未控制 肝素过量(酸中毒、肝肾功能不全、PF4增加、AT-III下降), 以鱼精蛋白对抗 非DIC出血 不宜用低分子肝素 第十一页，共三十二页。 DIC治疗补充消耗的凝血因子FFPFbgPPSB

5、冷沉淀血小板VitK1第十二页，共三十二页。保护肾功能,预防肾功能衰竭注意尿量,容量补充,利尿剂应用第十三页，共三十二页。 子宫切除经过各种措施病情还未转机产科处理在积极迅速恢复血流动力学的情况下主张积极分娩胎儿,防止进一步缺氧,损伤胎儿及有利于 心肺复苏充分术前准备,作剖宫产第十四页，共三十二页。 宫缩乏力引起产后出血第十五页，共三十二页。 宫缩乏力病因和高危因素 病因 高危因素全身因素 体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等药物 过多使用麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂产程 急产、产程延长、滞产、试产失败产科并发症 子痫前期、妊娠贫血羊膜腔内感染 破膜时间长,发热 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎

6、妊娠、巨大儿等子宫肌壁损损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤摘除后等子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残留子宫等第十六页，共三十二页。 正确测量出血量称重法容积法面积法第十七页，共三十二页。临床症状判断出血量失血量ml失血%休克程度收缩压症状体征心率呼吸500-100010-15代偿无下降心悸 头昏眼花心动过速100正常1000-150015-25轻度轻度下降80-100mmHg虚弱冷汗心动过速100增快1500-200025-35中度明显下降70-80mmHg焦躁不安苍白少尿120急促2000-300035-45重度极度下降50-70mmHg休克 缺氧无尿140窘迫第十八页，共三十二页。休克指数判断

7、出血量(脉率/收缩压,正常为0.5) 休克指数 估计出血量(ml) 0.6-0.9 500-700 1.0 1000-1500 1.5 1500-2500 2 2500-3500第十九页，共三十二页。产后出血性休克处理处理原则:针对原因,迅速止血,补充血容量,纠正休克,防治感染等强调正确估计出血量 寻找原因边处理,求助开放静脉双通道判断休克程度 监测生命体征 凝血机制 意识表情 BP P R 外周循环灌注情况 尿量 CVP PCWP 血气分析 RBC Hb HCT ALT第二十页，共三十二页。产后出血性休克处理补充血容量 - 建立两条快速静脉通道 - 晶体 胶体 血制品 - 补充量多少 速度

8、液体选择根据出血量多少 患者血液动力学变化及电解质等而定第二十一页，共三十二页。迅速补充血容量, 最初15-20分快速输入1000ml晶体液, 总量为失血量的2-4倍失血量大于1000ml需输血,原则量出而入第1小时输入失血量的40% (800ml为一冲击量)收缩压 90mmHg 1h内输入血量500ml 80mmHg 1h内输入血量1000ml 60mmHg 1h内输入血量1500ml输血1000ml, 注意补充钙输入少浆血2000ml,注意稀释性凝血因子的缺乏判断血容量是否补足, 2个30, 2个100第二十二页，共三十二页。宫缩乏力处理(止血措施) 子宫按摩 宫缩剂: 缩宫素 欣母沛 卡

9、贝缩宫素 米索前列醇 卡孕栓 麦角新碱 宫腔填塞: 水囊或纱条 压迫缝合术: B-Lynch子宫缝线术 Ha一man缝合法 多个方形缝合术 平行缝合术 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术 第二十三页，共三十二页。 子宫压迫缝合术20世纪90年代后兴起大大提高产后出血治疗的成功率减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率具有操作简单迅速有效安全等特点对传统产科是一个里程碑式的进展第二十四页，共三十二页。第二十五页，共三十二页。第二十六页，共三十二页。血管性介入技术应用于难治性产后出血在医学影像设备引导下结合临床治疗学原理,通过导管等器材对各科病变进行治疗的一系列治疗技术1979年 Heast

10、on 首次应用明胶海绵颗粒行左阴部内动脉栓塞成功止血1980年 Pais 双侧髂内动脉栓塞1988年 国内 邓建材首次介入治疗产后出血成功1995年 广州市一治疗25例成功2001年我院 成功3例子宫动脉栓塞 1月 14+周胎儿腹裂引产,宫颈扩张剥离大出血 9月 妊娠合并子宫肌瘤cs后10h产后大出血 11月 中央性前置胎盘cs胎盘粘连,人工剥离大出血 第二十七页，共三十二页。 适应征经保守治疗无效的各种难治性产后出血, 难治性晚期产后出血产后出血达1000ml, 经积极保守治疗仍出血禁忌征合并其他脏器出血的DIC患者生命体征极不稳定,不宜搬动的患者第二十八页，共三十二页。 手术方式经皮双髂内动脉栓塞术(IIAE)经皮双子宫动脉栓塞术(UAE)第二十九页，共三十二页。 治疗机制IIAE或UAE有选择性栓塞出血动脉栓塞剂不仅闭塞出血动脉,且使子宫内动脉压明显下降 血流缓慢有利血栓形成子宫供血减少,平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强第三十页，共三十二页。 栓塞剂IIAE 新鲜明胶海绵颗粒(可吸收的中效栓塞剂) 以造影剂和抗生素溶成糊状UAE 明胶海绵颗粒或部分颗粒较大的永久栓塞剂 PVA KMG 但以中效安全栓塞前灌注2/3量的广谱高效抗生素, 1/3