医院处方点评制度和实施细则

1、97医院院处方点点评制度度和实施施细则为切实加加强处方方管理，建立和和完善我我院处方方评价制制度 ，提高处处方质量量，规范范医疗行行为，促促进合理理用药，确保医医疗安全全，根据据卫生部部处方方管理办办法、抗菌菌药物临临床应用用指导原原则等等有关规规定的要要求，制制定本办办法。一、评价价内容（一）处处方书写写1、患者者一般情情况、临临床诊断断填写清清晰、完完整，并并与病历历记载相相一致。2、每张张处方限限于一名名患者的的用药。3、字迹迹清楚，不得涂涂改；如如需修改改，应当当在修改改处签名名并注明明修改日日期。4、药品品名称应应当使用用规范的的中文名名称书写写，没有有中文名名称的可可以使用用规范的

2、的英文名名称书写写；医疗疗机构或或者医师师、药师师不得自自行编制制药品缩缩写名称称或者使使用代号号（大液液体、维维生素可可暂时使使用缩写写，待使使用电子子处方后后再做统统一要求求）；书书写药品品名称、剂量、规格、用法、用量要要准确规规范，药药品用法法可用规规范的中中文、英英文、拉拉丁文或或者缩写写体书写写，但不不得使用用“遵医医嘱”、“自用用”等含含糊不清清字句。5、患者者年龄应应当填写写实足年年龄，新新生儿、婴幼儿儿写日、月龄，必要时时要注明明体重。6、西药药和中成成药可以以分别开开具处方方，也可可以开具具一张处处方，中中药饮片片应当单单独开具具处方。7、开具具西药、中成药药处方，每一种种药

3、品应应当另起起一行，每张处处方不得得超过55种药品品。8、中药药饮片处处方的书书写，一一般应当当按照“君、臣臣、佐、使”的的顺序排排列；调调剂、煎煎煮的特特殊要求求注明在在药品右右上方，并加括括号，如如布包、先煎、后下等等；对饮饮片的产产地、炮炮制有特特殊要求求的，应应当在药药品名称称之前写写明。9、药品品用法用用量应当当按照药药品说明明书规定定的常规规用法用用量使用用，特殊殊情况需需要超剂剂量使用用时，应应当注明明原因并并再次签签名。10、 除特殊殊情况（患者隐隐私需保保密）外外，应当当注明临临床诊断断，“取取药”不不能作为为诊断。11、 开具处处方后的的空白处处划一斜斜线以示示处方完完毕。

4、12、 处方医医师的签签名式样样和专用用签章应应当与院院内药学学部门留留样备查查的式样样相一致致，不得得任意改改动，否否则应当当重新登登记留样样备案。（二）医医师开具具处方使使用通用用名称1、同一一种化合合物只有有一种规规格或产产地的，使用药药品通用用名称开开具处方方；2、同一一种化合合物规格格不同的的，使用用药品通通用名称称开具处处方，通通过规格格的区别别在医师师处方和和药师发发药的过过程中加加以区分分；3、同一一种化合合物规格格相同产产地不同同的，在在药品通通用名称称后加括括号，标标注商品品名以示示区别；4、可以以使用由由卫生部部公布的的药品习习惯名称称、新化化合物的的专利名名称和复复方制

5、剂剂名称开开具处方方。（三）药药品用法法用量处方一般般不得超超过7日日用量；急诊处处方一般般不得超超过3日日用量；对于某某些慢性性病、老老年病或或特殊情情况，处处方用量量可适当当延长，但医师师应当注注明理由由。药品剂量量与数量量用阿拉拉伯数字字书写。剂量应应当使用用法定剂剂量单位位：重量量以克（g）、毫克（mg）、微克克（gg）、纳纳克（nng）为为单位；容量以以升（LL）、毫毫升（mml）为为单位；国际单单位（IIU）、单位(U)；中药饮饮片以克克（g）为单位位。片剂、丸丸剂、胶胶囊剂、颗粒剂剂分别以以片、丸丸、粒、袋为单单位；溶溶液剂以以支、瓶瓶为单位位；软膏膏及乳膏膏剂以支支、盒为为单位

6、；注射剂剂以支、瓶为单单位，应应当注明明含量；中药饮饮片以剂剂为单位位。（四）抗抗菌药物物的规范范使用医师开具具处方应应依照卫卫生部抗菌药药临床指指导原则则和我我院抗抗菌药物物分级管管理办法法和实施施细则的规定定执行。（五）处处方药品品费用对照患者者的临床床诊断，对价格格昂贵的的药品使使用的合合理性进进行分析析评价，重点对对大处方方进行合合理性分分析评价价。（六）特特殊药品品的使用用评价依据处处方管理理办法和 HYPERLINK javascript:ROF(104071,0) 麻麻醉药品品和精神神药品管管理条例例对麻麻醉药品品、精神神药品的的使用情情况进行行评价。(七) 处方方合理用用药评价

7、价根据处方方中患者者基本信信息和诊诊断，初初步评价价处方药药品使用用的合理理性。二、评价价方法1、临床床药学科科每个月月抽查一一天门诊诊处方，根据本本办法的的评价内内容进行行针对性性的处方方评价，有问题题的处方方进行处处方分析析和评价价，评价价结果在在药学期期刊和网网站上公公示（表表1）。2、如果果临床对对评价结结果存在在异议，由药事事委员会会组织专专家进行行复议，临床药药学科上上报药事事会复议议结果并并公示。3、每季季度按卫卫生部的的要求随随机抽取取1000张门诊诊处方，根据处处方管理理办法的的要求重重点评价价抗菌药药物的使使用情况况和通用用名的开开具情况况（表22）。4、每月月7日以以前，

8、评评价结果果由临床床药学科科上报药药事管理理委员会会、医务务处和医医院质量量办公室室，由质质量办公公室进行行处罚和和奖励。科别药品名称称不规范范剂量、剂剂型不规范范无签字或或无盖章章处方缺项项用法用量量不合理理不合格处处方数处方总数数处方合格格率合计4.1 处方评评价的形形式：对对处方格格式、书书写规范范的评价价和对处处方用药药合理性性的评价价。不合合格处方方数为格格式、书书写规范范有误的的处方数数和非合合理用药药的处方方数的总总和。44.2 处方用用药合理理性的评评价依据据：各种种文献资资料及药药品说明明书，如如遇到文文献资料料与药品品说明书书不符，以药品品说明书书为准。4.33 处方方评价

9、的的标准：处方方管理办办法(试试行)和“浙浙江省处方管管理办法法实施施细则 (试行行)”。处方开开具中凡凡存在下下列问题题之一者者，为不不合格处处方。44.3.1 处处方格式式：（11）前记记中“医医疗、预预防、保保健机构构名称，处方或或医嘱领领药单印印刷顺序序号，费费别，患患者姓名名、性别别、年龄龄、门诊诊或住院院病历号号，科别别或病室室和床位位号，临临床诊断断（暂不不能下诊诊断时为为写上初初步印象象），开开具处方方日期”等栏目目有缺项项。麻醉醉的药品品和第一一类精神神药品处处方除以以上栏目目外，缺缺少必须须的患者者身份证证件编号号和代办办人姓名名、性别别、年龄龄、身份份证件编编号；（2）正

10、正文无RRp或RR标示，或未分分列药品品名称、规格、数量、用法用用量等栏栏目；（3）后后记中“医师签签名或加加盖专用用签章，药品金金额以及及审核、调配、核对、发药的的药师双双人签名名或加盖盖专用签签章”等等栏目有有缺项；（4）处方用用纸颜色色不符合合要求（急诊处处方、普普通处方方、麻醉醉的药品品、第一一类精神神药品处处方、第第二类精精神药品品处方的的印刷用用纸应分分别为淡淡黄色、白色、淡红色色、淡红红色、白白色，并并在处方方右上角角以文字字标注）。4.3.22 处方方书写规规范：（5）开开具处方方时，处处方前记记、正文文、后记记规定的的各项目目中有缺缺项，或或与病历历记载不不相一致致；（66）

11、开具具处方时时使用了了规定外外的红笔笔、铅笔笔和易褪褪色的笔笔；（77）每张张处方未未限于一一名患者者的用药药；（88）处方方书写字字迹难以以辨认，或修改改处缺签签名或加加盖签章章及未注注明修改改日期；（9）处方药药品名称称用不规规范的中中文或英英文书写写或自行行编制药药品缩写写名或用用代号。（100）药品品剂型、规格、用法、用量书书写欠准准确、规规范或不不清楚，如使用用“遵医医嘱”、“自用用”等含含糊不清清字句；（111）年龄龄未写实实足年龄龄，婴幼幼儿未写写日、月月龄；（12）西药、中成药药、中药药饮片未未分开开开具；（13）开具西西药、中中成药处处方，每每一种药药品未另另起一行行；（11

12、4）中中药饮片片处方的的书写，未按君君、臣、佐、使使的顺序序排列；饮片调调剂与煎煎煮的特特殊要求求未注明明在处方方所列药药品之右右上方，及加括括号，如如布包、先煎、后下等等；对中中药饮片片的产地地、炮制制有特殊殊要求的的，未在在药名之之前写明明；（115）开开具处方方后的空空白处未未划斜线线，以示示处方完完毕；（16）处方医医师的签签名式样样和专用用签章与与在药学学部门留留样备查查的式样样不相一一致或任任意改动动而未重重新登记记留样备备案； 4.33.3处处方用药药合理性性：（117）对对规定必必须做皮皮试的药药品，处处方医师师未注明明过敏试试验及结结果的判判定；（18）药品的的适应征征与临床

13、床主要诊诊断明显显不符合合；（119）单单张处方方超过五五种药品品或针对对性不强强的“大大包围”用药；（200）药品品超剂量量使用未未注明原原因及再再次签名名。普通通处方超超过7日日用量；急诊处处方超过过3日用用量；慢慢性病、老年病病或特殊殊情况适适当延长长处方用用药天数数未加说说明；麻麻醉的药药品、精精神药品品用量超超过麻麻醉的药药品、精精神药品品处方管管理规定定要求求；（221）药药品用法法用量欠欠妥。包包括剂型型与给药药途径不不合理、药品剂剂量与用用法不准准确（与与常用剂剂量相比比给药剂剂量不足足或剂量量过大、给药间间隔时间间不合理理等）；（222）有重重复给药药现象；（233）有潜潜在

14、临床床意义的的药物相相互作用用和配伍伍禁忌；（244）选药药不合理理，存在在用药禁禁忌；（25）抗感染染药物滥滥用。44.3.4其它它（266）非本本医疗机机构注册册医师开开具的处处方；（27）不具备备麻醉的的药品、第一类类精神药药品处方方权的医医师开具具麻醉的的药品及及第一类类精神药药 品；不具备备使用限限制使用用或特殊殊使用品品种抗菌菌药物资资格的医医师开具具限制使使用或特特殊使用用抗菌药药物品种种处方（紧急情情况除外外）。44.4 处方评评价的方方法：44.4.1依据据处方评评价标准准的各个个项目，制成EEXCEEL表格格；4.4.22采用逐逐日全检检和月底底随机抽抽检不合合格处方方的方

15、式式，并由由专职药药师负责责登记；4.44.3医医务科和和药剂科科组织专专业技术术人员定定期对处处方用药药不合理理的情况况进行点点评，对对不合理理用药的的医嘱提提出合理理建议；4.44.4定定期汇总总各类不不合格处处方的频频次，通通过医院院内部刊刊物浙浙一药讯讯和院院内网络络等方式式进行通通报公示示。4.4.55 通过过引入奖奖惩制度度，对评评价处方方的药师师进行有有效的激激励和制制约，从从而确保保其“处处方评价价的公正正性”。 浙医一一院处方方评价及及处罚标标准提高高处方质质量，促促进合理理用药，医务科科、药剂剂科定期期对医院院门诊处处方进行行评价，并列入入医疗质质量考核核标准，对不合合格处

16、方方进行通通报并处处罚。一一般缺陷陷处方，每张扣扣10元元：1、药品剂剂型、规规格、用用法、用用量书写写欠准确确、规范范或不清清楚，如如使用“遵医嘱嘱”、“自用”等含糊糊不清字字句；22、处方方书写字字迹难以以辨认，或修改改处缺签签名或加加盖签章章；3、处方前前记诊断断栏只写写“待查查”、“咨询”“体检检”等不不明确术术语；44、单张张处方超超过五种种药品或或针对性性不强的的“大包包围”用用药；55、药品品超剂量量使用未未注明原原因及再再次签名名。普通通处方超超过7日日用量；急诊处处方超过过3日用用量；慢慢性病、老年病病或特殊殊情况适适当延长长处方用用药天数数未加说说明；麻麻醉的药药品、精精神

17、药品品用量超超过麻麻醉的药药品、精精神药品品处方管管理规定定要求求；6、药品用用法用量量欠妥。包括剂剂型与给给药途径径不合理理、药品品剂量与与用法不不准确（与常用用剂量相相比给药药剂量不不足或剂剂量过大大、给药药间隔时时间不合合理等）；严重重缺陷处处方，每每张扣550元：1、对对规定必必须做皮皮试的药药品，处处方医师师未注明明过敏试试验及结结果的判判定；22、药品品的适应应征与临临床主要要诊断明明显不符符合；33、有重重复给药药现象；4、存存在有害害的药物物相互作作用和配配伍禁忌忌；5、选药不不合理，存在用用药禁忌忌；6、抗感染染药物滥滥用。77、麻醉醉的药品品处方书书写存在在错误。医院处方方

18、点评制制度及实实施细则则一、总 则1.为规规范我院院处方点点评工作作，提高高处方质质量，促促进合理理用药，保障医医疗安全全，根据据执业业医师法法、处方管管理办法法、医院处处方点评评管理规规范（试试行）等相关关法律、法规、规章，制定本本制度。2.处方方点评是是根据相相关法规规、技术术规范要要求，对对处方书书写的规规范性及及药物临临床使用用的适宜宜性（用用药适应应证、药药物选择择、给药药途径、用法用用量、药药物相互互作用、配伍禁禁忌等）进行评评价，发发现存在在或潜在在的问题题，制定定并实施施干预和和改进，促进临临床药物物合理应应用的过过程。3.实施施处方点点评是我我院持续续医疗质质量改进进和药品品

19、临床管管理的重重要组成成部分，是提高高临床药药物治疗疗水平的的重要手手段。二、组织织管理1.处方方点评工工作在医医院药事事管理委委员会领领导下，由质控控部和临临床药学学科共同同组织实实施。2.根据据我院实实际情况况，在医医院药事事管理委委员会领领导下建建立由医医院药学学、临床床医学、临床微微生物学学、医疗疗管理等等多学科科专家组组成的处处方点评评专家组组，为处处方点评评工作提提供专业业技术咨咨询，专专家组成成员如下下： 组 长：司发启启 副组组长：莫莫小为、杨 卉 成 员：冯喜英英、杨发发满、陈陈 媛媛、赵宁宁丽、耿耿惠、李李毅、杨杨杰山3.院临临床药学学科成立立处方点点评工作作组，负负责处方

20、方点评的的具体工工作。三、处方方点评的的实施1.根据据我院诊诊疗科目目、科室室设置、技术水水平、诊诊疗量等等实际情情况，由由处方点点评工作作组确定定具体抽抽样方法法和抽样样率，其其中门急急诊处方方的抽样样率不应应少于总总处方量量的1，且每每月点评评处方绝绝对数不不应少于于1000张；病病房（区区）医嘱嘱单的抽抽样率（按出院院病历数数计）不不应少于于1%，且每月月点评出出院病历历绝对数数不应少少于300份。2.处方方点评小小组应当当按照确确定的处处方抽样样方法随随机抽取取处方，并按照照处方方点评工工作表（附件件）对门门急诊处处方进行行点评；病房（区）用用药医嘱嘱的点评评应当以以患者住住院病历历为

21、依据据，实施施综合点点评。3.根据据药事管管理和药药物临床床应用管管理的现现状和存存在的问问题，确确定点评评的范围围和内容容，对特特定的药药物或特特定疾病病的药物物（如国国家基本本药物、血液制制品、中中药注射射剂、肠肠外营养养制剂、抗菌药药物、辅辅助治疗疗药物、激素等等临床使使用及超超说明书书用药、肿瘤患患者和围围手术期期用药等等）使用用情况进进行的专专项处方方点评。4.处方方点评工工作应坚坚持科学学、公正正、务实实的原则则，有完完整、准准确的书书面记录录，并通通报临床床科室和和当事人人。5.处方方点评小小组在处处方点评评工作过过程中发发现不合合理处方方，应当当及时通通知质控控部和临临床药学学

22、科。6.充分分利用信信息技术术建立处处方点评评系统，逐步实实现与我我院信息息系统的的联网与与信息共共享。四、处方方点评的的结果1.处方方点评结结果分为为合理处处方和不不合理处处方。2.不合合理处方方包括不不规范处处方、用用药不适适宜处方方及超常常处方。3.有下下列情况况之一的的，应当当判定为为不规范范处方：（1）处处方的前前记、正正文、后后记内容容缺项，书写不不规范或或者字迹迹难以辨辨认的；（2）医医师签名名、签章章不规范范或者与与签名、签章的的留样不不一致的的；（3）药药师未对对处方进进行适宜宜性审核核的（处处方后记记的审核核、调配配、核对对、发药药栏目无无审核调调配药师师及核对对发药药药师

23、签名名，或者者单人值值班调剂剂未执行行双签名名规定）；（4）新新生儿、婴幼儿儿处方未未写明日日、月龄龄的；（5）西西药、中中成药与与中药饮饮片未分分别开具具处方的的；（6）未未使用药药品规范范名称开开具处方方的；（7）药药品的剂剂量、规规格、数数量、单单位等书书写不规规范或不不清楚的的；（8）用用法、用用量使用用“遵医嘱嘱”、“自用”等含糊糊不清字字句的；（9）处处方修改改未签名名并注明明修改日日期，或或药品超超剂量使使用未注注明原因因和再次次签名的的；（10）开具处处方未写写临床诊诊断或临临床诊断断书写不不全的；（11）单张门门急诊处处方超过过五种药药品的；（12）无特殊殊情况下下，门诊诊处

24、方超超过7日日用量，急诊处处方超过过3日用用量，慢慢性病、老年病病或特殊殊情况下下需要适适当延长长处方用用量未注注明理由由的；（13）开具麻麻醉药品品、精神神药品、医疗用用毒性药药品、放放射性药药品等特特殊管理理药品处处方未执执行国家家有关规规定的；（14）医师未未按照抗抗菌药物物临床应应用管理理规定开开具抗菌菌药物处处方的;（15）中药饮饮片处方方药物未未按照“君、臣臣、佐、使”的顺序序排列，或未按按要求标标注药物物调剂、煎煮等等特殊要要求的。4.有下下列情况况之一的的，应当当判定为为用药不不适宜处处方：（1）适适应证不不适宜的的；（2）遴遴选的药药品不适适宜的；（3）药药品剂型型或给药药途

25、径不不适宜的的；（4）无无正当理理由不首首选国家家基本药药物的；（5）用用法、用用量不适适宜的；（6）联联合用药药不适宜宜的；（7）重重复给药药的；（8）有有配伍禁禁忌或者者不良相相互作用用的；（9）其其它用药药不适宜宜情况的的。5.有下下列情况况之一的的，应当当判定为为超常处处方：（1）无无适应证证用药；（2）无无正当理理由开具具高价药药的；（3）无无正当理理由超说说明书用用药的；（4）无无正当理理由为同同一患者者同时开开具2种种以上药药理作用用相同药药物的。五、点评评结果的的应用与与持续改改进1.临床床药学科科应当会会同质控控部对处处方点评评小组提提交的点点评结果果进行审审核，定定期公布布处方点点评结果果，通报报不合理理处方；根据处处方点评评结果，对我院院在药事事管理、处方管管理和临临床用药药方面存存在的问问题，进进行汇总总和