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文档简介

申请编号(地区简称)( )第 号放射诊疗许可证校验申请表医疗机构(盖章) 申请日期韶关市卫生局制放射诊疗许可证校验申请表（ 年度 ） 医疗机构名称（公章）负责人地 址邮 编联 系 人电 话传 真放射诊疗许可证编号放射工作人员数提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本 2、放射诊疗人员清单及变动情况 3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 4、放射防护与质量控制管理情况 5、有关放射诊疗设备放射防护性能与辐射工作场所检测报告 6、放射事件发生与处理情况 7、医疗机构执业许可证副本复印件 审查机构意见经办人（签章）： 年 月 日 卫生行政部门审批意见经办人（签章）： 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 放射诊疗工作人员一览表所在部门姓名性别出生年月从事放射工作年月技术职称医师执业证书其他相关证书学历工作岗位放射工作人员体检变动情况就业前定期体检填表说明：1、技术职称应写明专业系列； 2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位； 3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期； 4、医师执业证书写明医师执业范围； 5、其他相关证书是指“大

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