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文档简介

1、PAGE PAGE 16上海市中西医结合学会社区医学与健康管理研究项目申 请 书(2013版)课题编号 课题名称 起止年月 依托单位 （盖章）通讯地址 联系电话 邮政编码 课题负责人 填表日期 ： 20 年 月 日上海市中西医结合学会填表说明一、本课题计划任务书系上海市中西医结合学会社区医学专委会组织的科研课题研究而设计。二、本课题任务书编写请使用A4普通纸张打印填报，各栏空格不够时，请自行加页。左侧装订成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式）。三、本课题计划任务书各项内容要实事求是，逐条认真填写，外来语同时用原文和中文表达。四、研究起始年月日统一规定为申请年度的次年1月1日。五、

2、单位名称填写必须与所盖公章一致，否则无效。七、在填写本课题计划任务书前，先阅读申请通知/指南内容。八、本课题计划任务书一式三份，经上海市中西医结合学会正式审定签章之日起，即作为正式文本合同生效。一、简表课 题 负 责 人姓名性别出生年月学历学位职称职务工作单位部门联系手机 电子邮箱个人通讯地址主要研究领域研 究 课 题课题名称申请金额（千元）中文摘要（限400字）二、立题依据包括国内外研究现状、水平和发展趋势（含知识产权和技术标准状况）、经济建设和社会发展需求，当前须解决的主要问题、学术价值等。三、课题研究的总目标和特色、创新点，主要研究内容及所需要解决的技术难点四、课题完成形式和考核指标主要

3、技术指标、形成的专利、标准、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平等；社会、经济效益考核指标；人才培养情况。五、课题年度计划及年度目标年度课题的年度计划及年度目标（按季度划分工作节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标）年年年本课题应于 年 月 日前进行验收六、工作条件和环境保障课题申请单位情况；已具备的实验条件；已做的工作基础；课题组织机制设计；保障和加快工作进展的设想等。七、课题完成后的预期社会效益、经济效益1、效益分析：2、成果应用趋向和应用单位：八、单位伦理委员会意见研究课题若涉及伦理问题，需经所在单位伦理委员会提出意见。九、合作形式、内容和合作单位意见1、合作形式和内容2、合作单位意见（对合作内容、形式、参加人员素质及保证工作条件等）签署具体意见：负责人签章 公 章年 月 日此课题如与国外合作，签有协议的请附合作协议复印件。十、课题组成员登记表姓 名性别出生年月职称(职务)单位（部门）课题中的分工每年从事本项目的工作月数本人签名课题主要研究人员课 题 参 加 人 员十一、课题经费预算表 金额单位：千元经费来源合计：其 中1、上海市中西医结合学会资助2、依托单位资助3、其它渠道资助课题支出预算支出科目数量单价金额其中：市卫生局资助额备注/计算依据费用总计： 课题负责人（签名）： 课题依托单位负

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