2019版江苏省等级医院评审标准解读

1、2019版江苏省等级医院评审标准解读内容概要2019版江苏省标准的变化新标准解读检查方法体会第一章 坚持医院公益性(2012版)更名为医院功能与任务第三章 患者安全(2012版)2017版更改为医疗技术应用及管理原有条款分散到其他章节三级甲等判断依据项目类别第一章至第六章基本标准C级B级A级甲等90%60%25标准总体框架C标 有制度，有培训，有落实B标 科室自查，职能部门督查A标 持续改进有成效评审条款用PDCA表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且 有成效有监管有结果有机制且能有 效执行仅有制度或流 程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无总体要求提高

2、-1部分条款B标变为C标，A标变为B标减少的条款合并的较多-避免了重复删除的较少总体要求提高-2有信息化要求的条款增多提出DRGs与CMI相关要求内容概要2019版江苏省标准的变化新标准解读检查方法体会第一章 医院功能与任务C3 员工知晓本部门、本岗位规章制度，岗位职责、履职要求，知晓率80B1 员工知晓本部门、本岗位规章制度，岗位 职责、履职要求，知晓率90B2 规章制度，岗位职责定期修订及时更新1-2-3-1医院管理制度C4危重病人占比得到提升或总占比在全省平均值以上C5医院限制类技术及四级手术占比得到提升或总占比 在全省平均值以上A2上述各项指标近三年均列同类别医院前1/3水平1-2-4

3、-1急危重症疑难诊疗能力C3有根据调研结果采取缩短诊疗等候时间和住院天数的措施B3平均住院日小于（等于）全省同类别医院均值A1平均住院日8天1-3-6-3优化诊疗服务流程2019版增加了医院章程、党委领导。第二章 医院服务C4有部门或专人负责协调全院床位，体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明度2-3-1-1改进服务流程C1有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识C5工作人员着装整洁规范、佩戴标识清晰，便于患者识别B1实行“首问负责制”2-7-1-1提供就诊服务有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与急救相关的科室与路径2-7-2-1医院标识第三章 医院技术应用及管理第三章由“患者安全”

4、更改为“医疗技术应用 及管理”原条款分散到其它章节第三章 医疗技术应用及管理（68条）伦理医疗技术管理新技术准入、备案、医疗技术风险预案等医疗技术水平外埠患者比例、外院会诊、接收进修、重症患者比 例、省级临床重点专科数、省级以上学会任职、各 专科技术能力科研及省级以上新技术引进奖增加了Drgs和cmi的相关要求医院医疗技术服务符合法律法规、部门规章和 行业规范的要求，并符合医院诊疗科目范围，符合医 学伦理原则，技术应用安全、有效建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法、医疗质量管理办 法规定3-1依法依规开展医疗技术有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施对实

5、施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫 生技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能 力与质量绩效的评价实施信息化技术管理手段3-2医疗技术临床应用管理3-2-1-1医疗技术组织管理1、医院成立医疗技术临床应用管理委员会2、科室成立技术管理小组3-2-3-1临床应用新技术准入管理诊疗新技术实施全程管理立项论证风险评估审批追踪评价江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2015版）填补区域内空白填补院内空白新技术、新项目准入评估-目标管理3-3-1医疗服务覆盖面外埠患者比例大于30%外院会诊：大于等于0.9例次/年/医师人数接收进修DRGs组数大于等于X+30组3-3-2具有较强的危重、疑难疾病诊治能

6、力3-3-2-3A：住院患者危重疑难患者比例大于等于40%3-3-2-4A：三四级手术大于80%，其中四级 手术大于40%3-3-5临床专科服务能力参照江苏省三级综合医院医疗技术水平标准（2017版）以心血管内科为例C：常规开展一般科室技术80%B：独立开展一般科室技术93%，重点科室技术66%A：独立开展78%以上的重点科室技术3-3-8具备微创手术开展能力数量占总手术量的60%以上3-3-4具有一批高水平的临床专家学术任职3-3-3建有一批高水平的临床专科主要看医院临床重点专科的级别与数量3-3-11医疗学术交流活动近三年3-3-13临床教学能力强调临床教学3-3-12临床科学研究获奖与论

7、文发表均为近三年第四章 医疗质量安全管理与持续改进C款：科室根据专科特点细化医院医疗质量管理制度科室有临床诊疗指南与规范科室有自查4-2-2建立与执行医疗质量管理制度、操 作规范、诊疗指南注意临床医技科室审阅科室的相关诊疗规范、指南细化相关制度关注十八项核心制度知晓与落实管理部门将科室要自查的项目统一整理、规范要 求（除第五章外几乎每一章都有要自查的项目）C1医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者 安全管理的基本任务C2为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资 源C3组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核C4员工对患者安全目标的知晓率904-2-4-2落实患者安全目标C1医院有

8、医疗风险防范培训的计划C2定期进行防范医疗风险的相关教育与培训C3有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育与 培训的课程内容4-2-4-3医疗风险防范A3 有重大手术并发症的案例分析报告4-5-4-1术后医疗护理服务计划5条21款4-27-3-1C1医院和科主任签署责任状4-27-3-4C2医院有成立肿瘤化疗专业学术委员会4-27肿瘤科管理与持续改进-新增第五章 护理管理与质量持续改进第五章 总体变化信息化要求有8款强调护士、护士长培训有学术任职的要求第五章 护理管理与质量持续改进信息化管理权重加大5-1-1-1B护理目标管理有信息化支持5-2-2-1C护理人力资源管理有信息化支持5-2-4-

9、1B护士在职教育培训与管理有信息化支持，实现在线培训5-3-3-1C临床护理质量与安全管理有信息化支持A推行基于大数据的临床护理质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进信息化管理权重加大5-3-3-4C护理质量监测指标有信息化支持5-4-4-1C护理安全（不良）事件有信息化支持5-5-2-1C消毒供应中心日常管理和质量追溯管理有信息化支持B信息系统对质量控制进行数据分析，改进 措施，实现可追溯，追溯信息至少保留3年护士长要求特殊部门-血液净化、重症监护、产科、急诊、手 术室等护士长经过系统培训其余部门护士长取得省级或市级护士长培训证书每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次第五章 护理管理与

10、质量持续改进护士要求急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、 产房经过专业培训，考核合格上岗每年外派护士培训占护士总数的1-2（国内大于3 个月，国外大于1个月）第五章 护理管理与质量持续改进助产管理和分娩工作质量管理的工作制度实施责任制产程护理，提供促进自然分娩的技术有孕产妇危急重症、高危妊娠和高危新生儿的抢 救技术、流程、应急预案及安全防护措施分娩风险管理和预警的制度和程序第五章 变化之处-新增第六章 医院管理C1建立沟通协调机制，召开多部门工作会（如职能部门临床护理医技后勤等），并有会议记录6-2-3-1沟通协调机制内容概要2019版江苏省标准的变化新标准解读检查方法体会检查方法个案

11、追踪与系统追踪结合应用访谈(分管院长、护理部主任、感管科主任、科主任、 科护士长、护士长、医生、护士、患者、家属)考核（现场模拟操作）查阅资料（寻求佐证）在医院评审评价现场调查过程中评审者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域用以开展评审评价、追踪患者治诊疗、护理、服务经历追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学追踪活动可使评审评价者评估医院的各个系统和流程追踪方法学关注实施过程发现实施过程中的问题-追踪实际制度流程 规范-追踪培训考核追踪方法学的特点追踪方法学特点是一种过程管理方法，改变过去的终末式评价方法双重性 从患者角度“听”服务；从评审者角度“看”服务； 真正体现“以患者为中心”持续性 追求更好，持续改进现场性 评审者用超过70的时间到现场听、看、问灵活性 受评单位不知道评审者选择哪个病人或哪条路径， 因而无从准备追踪口诀人、机、料、法、环、测追踪法看、问、查、追看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么内容概要2019版江苏省标准的变化新标准解读检查方法体会体会新标准体现了现代医院管理的理念现代医学技术现代医院流程与建筑现代医院管理思考哪些方面我们在国内省内是跟跑-并跑-领跑体会新标准体现现代医学的规律整体性-多部门合作、协调（医技护药后勤）连续性-就诊（门诊）、入院、住院、出院实践性-生命健