医学第二章脑血管病的康复训练

1、医学第二章脑血管病的康复训练脑卒中的临床康复临床康复的项目康复治疗原则脑血管病后的功能障碍表现（包括运动言语感知认知社会适应）康复评定（内容目标和具体评定项目）运动康复治疗（急性期和恢复期）感觉障碍的康复治疗痉挛的康复方法失语症、构音障碍和吞咽障碍的康复认知障碍的康复注意障碍的康复泌尿功能的康复脑卒中的临床特征 失去肢体正常功能，反射亢进，肌张力异常，协调运动障碍，平衡功能异常，感觉功能障碍，认知功能障碍，语言功能障碍。（二）脑卒中的康复治疗原则尽早床旁康复（神清平稳48小时后）病人主动参与，学-练-练-学-再练治疗循序渐进，重建正常模式综合治疗，评定贯穿全过程预防中风再发合理用药，必要时手术

2、治疗家属参与很重要，强化“康复一人幸福全家”“家属也是治疗师”理念重视心理疏导，训练持之以恒（早床好学坚持练，治评药术加心理，综合渐进防再发，家属参与早回家）资料：肌张力-改良的Ashworth分级标准 0级：正常肌张力。 1级：略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级：轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。 2级：较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 3级：严重增加:被动活动困难。 4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态

3、，不能活动 4、异常姿势反射紧张性迷路反射对称性紧张性颈反射（STNR） 非对称性紧张性颈反射（ATNR）紧张性腰反射（上半身向右转，右手屈左手伸，卧位转向健侧）脑卒中运动恢复分期（Brunnstrom分期） （又称偏瘫运动功能评价）瑞典学者Brunnstrom认为，中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质的过程，他将中枢性瘫痪的发生发展和恢复分为六个时期：弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常。康复及时和正确，可以不出现六期。驰缓期：1患者肢体失去控制能力，随意运动消失： 2肌张力低下; 3腱反射减弱或消失。痉挛期：患者出现以下特征之一，即可判定肢体功能进入痉挛期 1腱反射亢进; 2肌

4、张力增高； 3出现联合反应。联带运动期：以伸肌联带运动为主 髋关节：伸展、内收、内旋 膝关节：伸展 踝关节：跖屈、内翻 足 趾：屈曲 （P35）康复训练也按些分期进行。Brunnstrom六期的运动功能改变见下一个表驰缓痉挛联带部分分离全部分离正常阶段上肢手下肢弛缓弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动痉挛出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛出现轻微屈指动作出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛联带运动痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分能全指屈曲，钩状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展痉挛加剧 1、随意引起共同运动或其成分 2、坐位和立位时髋、膝可屈曲

5、部分分离运动痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动1、手能置于腰后 2、上肢前屈90 （肘伸展） 3、屈肘90前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意、小范围伸展痉挛开始减弱，开始脱离共同运动出现分离运动 1、坐位，足跟触地，踝能背屈 2、坐位，足可向后滑动，使屈膝90，踝背屈分离运动痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强 1.上肢外展90（肘伸展，前臂旋前） 2、上肢前平举及上举过头（肘伸展） 3、肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后1、用手抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练 2、能随意全指伸开，但范围大小不等 痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强1、立位，髋伸展位能屈

6、膝2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈正常运动痉挛基本消失，协调运动大致正常， 级动作的运动速度达健侧23以上1、能进行各种抓握 2、可全范围伸指 3、可进行单个指活动，但比健侧稍差协调动作大致正常。以下动作速度达健侧23以上 1、立位伸膝立髋能外展 2、坐位，髋可交替进行内、外旋，并伴有踝内。外翻周围性瘫痪中枢性瘫痪012345I 迟缓期II 痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标（四）康复评定与专科检查脑卒中的康复评定急性期脑损伤严重程度的评定，运动功能评定，日常生活活动能力评定，其他功能障碍的评定。临床判断意识的资料 格拉斯哥昏迷评分(GCS):（英国外科专

7、家Glasgow1974年提出的昏迷评分指数，通过运动语言和睁眼三项相加分数示病人昏迷程度，简单、可靠。用于脑损伤和脑卒中）非偏瘫侧运动反应（M）运动 6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应语言 5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音睁眼4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼 解释：评定时间2分钟。轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。最大得分15分，预后最好；最小得分3

8、分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 其他评定项目与内容认知：MMSE、单侧空间失认视野：偏盲语言、吞咽：颜面、四肢的运动功能评定：肌张力：感觉：平衡协调：步态：ADL ：、MMSE偏瘫手的功能评定 实用手、辅助手和废用手的评定方法实用手（functional hand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。辅助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。废用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧

9、失了单独或辅助另一只手的功能。 偏瘫手的评定方法患者按规定逐项完成以下5个动作：健手在患手的帮助下剪开信封(患手协助剪信封)；用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链(患手空中拿钱包,健手从中取出钱)；用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上(患手撑伞10秒钟)；患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲(患手用大剪剪指甲)；用患手系健侧衬衫袖口的钮扣(患手系袖扣)。肩关节半脱位的评定肩关节半脱位（Glenohumeral subluxation,简称GHS），又称不整齐肩（Malaligned shoulder），在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰

10、与肱骨头之间出现明显的凹陷。GHS可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。 SubluxationFigure 3 Normal and subluxed shoulder Figure 4肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS）SHS又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。该综合征常发生于脑卒中后13月内，发生率约为12.570，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。SHS的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。

11、其表现为患侧膝关节迈步时屈曲减少，踝关节跖屈内翻，为使患侧迈出，骨盆代偿性抬高，下肢需画一个半圆才能将肢体迈出。偏瘫画圈步态 快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验平衡功能评定：共济运动痛觉与 触觉检查深 反 射病理反射检查方法平衡步行能力评定：站起走计时测试米处地上有一条彩带Functional reaching testTimed up &go test起立-行走其它测试:三级平衡2、Fugl-Meyer 评定法瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包

12、括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。 简化Fugl-Meyer运动功能评分法0分1分2分 月 日 月 日 月 日上肢坐位与仰卧位1有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展90度同上同上

13、同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上3伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上4伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动

14、时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成6反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少23个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射1个，且无反射亢进7腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关

15、节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行0分1分2分月 日 月 日 月 日8肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全

16、不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上下肢仰卧位1有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上3伸肌协同运动 （6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位4伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位5脱离协同运动的活

17、动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧6反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射23个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射1个且无反射亢进7协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长25秒比健侧长2秒日常生活能力评估1.ADL Barthel 指数2.FIM（Functional independent measuremen

18、t) 功能独立性评定包括6个方面：自我护理，大小便控制，体位转移，行走，交流和社会认知等生活质量和心理评估WHO QOL100（简明健康状况调查表） SDS（抑郁量表） and SAS（焦虑量表）位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. 分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。评定后确定康复目标由康复治疗小组共同制定近期：执行康复开始一个月内达到的目标远期：治疗三个月以后达到的目标达到：完全达到、部分达到、回归社会、回归家庭每月至少一次评定会议中风偏瘫本质及恢复过程 过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗?：

19、 Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪质的变化 周围性瘫痪量的变化五、康复治疗根据BRUNNSTROM分期进行康复治疗运用现代康复治疗技术: 运动疗法，作业疗法，物理因子疗法，言语疗法，心理疗法，康复工程，中医疗法。视频脑卒中康复的基本条件专业人员组成康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员 病房设置空间大小便利设施一、运动功能的康复急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势 床上坐位 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨 运动功能的康复恢复期康复上肢功能训练 ：PT

20、与OT相结合下肢功能训练 ：主要以改善步态为主。 痉挛的康复 药物治疗 ：中枢性抗痉挛药:巴露芬周围性抗痉挛药:硝苯呋海因 运动疗法 物理疗法 生物反馈治疗 痉挛肌神经干阻滞法 支具治疗 手术治疗 肉毒毒素局部注射法 二、感觉障碍的康复治疗建立感觉-运动训练一体化的概念上肢运动感觉机能的训练 ：感觉再教育患侧上肢负重训练 感觉障碍的康复 纠正异常肌紧张、抑制异常姿势和病理性运动模式。施加感觉刺激时，防治加重痉挛。感觉障碍的训练：在运动功能训练时施加感觉输入、负重训练、深感觉障碍训练四、失语症的康复五、构音障碍的康复六、吞咽障碍的康复七、认知障碍的康复八、注意障碍的康复九、泌尿功能障碍的康复失语

21、症的康复典 型 失 语 类 型 和 特 征评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位 左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、不

22、确定左额、颞、顶叶结合构音障碍的康复 代偿性技术 ：发音训练克服鼻音化训练韵律训练交流板沟通治疗 电子交流盘治疗 手术治疗吞咽障碍的康复 功能恢复性训练 直接训练间接训练 代偿性训练体位调整特殊吞咽手法 饮食状态的矫正 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、胃空肠造瘘 药物治疗 手术治疗泌尿功能障碍的康复 临床发现膀胱功能障碍 残余尿50ml 逼尿肌正常或反射高 逼尿肌低反射性 尿道出口阻塞 定时小便程序监测残余尿量 间歇性导尿泌尿科处理 测量残余尿量六、脑卒中并发症康复废用综合症过用综合症误用综合征肩关节半脱位肩手综合征废用综合征（disuse syndrome）定义：由于机体不活动状态而产生的继发障碍。局部废