中医外科学-息肉痔、肛隐窝炎、肛痈

1、中医外科学息肉痔、肛隐窝炎、肛痈1、内痔的主要症状是便血，疼痛便血，有分泌物便血，脱出便血，肛门痒便血，异物感2、肛隐窝炎并发症是肛口脓肿肛口疼痛肛口出血肛乳头炎肛口潮湿3、治疗肛痈火毒炽盛证的首选是透脓散仙方活命饮黄连解毒汤青蒿鳖甲汤合三妙丸萆薢渗湿汤4、治疗肛痈阴虚毒恋证应首选的是透脓散仙方活命饮黄连解毒汤青蒿鳖甲汤合三妙丸萆薢渗湿汤答案与解析1,【正确答案】C答案解析：内痔，是指肛门齿状线以上，直肠末端黏膜以下 的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团，临床表 现有便血，脱出，肛周潮湿、瘙痒，疼痛和便秘，其中便 血、脱出为内痔的主要症状（C对）。疼痛为次要症状（A 错）。有分泌物为次

2、要症状（B错）。肛门痒为次要症状（D错）。异物感为外痔的临床特点（E错）。2、【正确答案】D答案解析：肛隐窝炎的常见并发症为肛乳头炎（D对）、肛 乳头肥大。其余选项为肛隐窝炎的临床症状（ABCE错）。3、【正确答案】A答案解析：肛痈火毒炽盛证治当清热解毒透脓，方选透脓散 （A对）。仙方活命饮功能清热解毒，消肿溃坚，活血止痛，为肛痈热毒蕴结证的选方（B错）。黄连解毒汤功能泻 火解毒，主治三焦火毒证。（C错）。青蒿鳖甲汤合三妙丸 功能养阴清热，祛湿解毒，为肛痈阴虚毒恋证的选方（D 错）。萆薢胜湿汤可合仙方活命饮治疗肛痈热毒蕴结证伴有 湿热之象者，功能清热利湿解毒（E错）。4、【正确答案】D答案解析

3、：透脓散适用于肛痈火毒炽盛证（A错）。仙方活 命饮（B错）、黄连解毒汤（C错）适用于热毒蕴结证。青 蒿鳖甲汤合三妙丸适用于阴虚毒恋证（D对）。萆薢渗湿汤 适用于湿热下注证（E错）。细目二 息肉痔要点一 息肉痔的概念息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性 肿瘤。其临床特点为 :肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出 血。分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见 于青壮年，息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段 大肠称息肉病。部分患者可以发生癌变，尤以多发性息肉恶 性变较多。要点二 息肉痔的病因病机本病多因湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀 血浊气凝聚而成。现代医学认为

4、其发病可能与遗传有关，或因慢性刺激、慢性 炎症、痢疾、血吸虫病感染等所致。要点三 息肉痔的诊断与鉴别诊断(一)息肉痔的诊断临床表现(1)症状因息肉大小及位置高低的不同，临床表现也不尽相同。位置 较高的小息肉一般无症状；低位带蒂息肉大便时可脱出肛门 外，小的能自行回纳，大的便后须用手推回，常伴有排便不 畅、下坠或里急后重感。多发性息肉常伴腹痛、腹泻，排出 血性黏液便，久之则体重减轻、体弱无力、消瘦、贫血等。 若息肉并发溃疡及感染，可有大便次数增加，便后有里急后 重感，便后出血，伴血性黏液排出。(2)专科检查 肛门指诊对低位息肉有重要诊断价值。可扪及圆形柔软肿 物，表面光滑，活动度大，有长蒂时常有

5、肿物出没不定的情 况。肛镜下可见直肠黏膜有圆形肿物，有蒂。多发性息肉则 可触及直肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套染血 或附有血性黏液。实验室及辅助检查电子结肠镜检查并取活体组织行病理检查，可进一步明确诊 断。气钡双重造影检查能发现早期微小病变，可确定息肉的 部位与数目。长期出血者可见红细胞及血红蛋白下降，甚至 贫血。（二）息肉痔的鉴别诊断1.直肠癌可有大便习惯的改变，大便变扁变细，便血，指诊可触及坚 硬不规则、活动范围小、基底粘连而压痛的肿物，指套上有 脓血黏液，有恶臭味，病理检查可明确诊断。2.肛乳头肥大位置在肛窦附近，质韧，表面光滑，呈灰白色，多无便血， 可脱出肛外，常伴有肛裂等。

6、3.内痔 二者均可脱出，便血。但内痔多位于齿线上左中、右前、右 后三处，基底较宽而无蒂，便血量较多。多见于成年人。要点四 息肉痔的治疗辨证论治(1)风伤肠络证证候:便血鲜红，或滴血，或便时带血，息肉表面充血明 显，脱出或不脱出肛外；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法:清热凉血，祛风止血。方药:槐角丸加减。(2)气滞血瘀证证候:肿物脱出肛外，不能回纳，疼痛甚，息肉表面紫暗； 舌紫，脉涩。治法:活血化瘀，软坚散结。方药:少腹逐瘀汤加减。息肉较大或多发时，可加半枝莲、 半边莲、白花蛇舌草。(3)脾气亏虚证证候:肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血， 肛门松弛；舌质淡，苔薄，脉弱。治法:补益脾

7、胃。方药:参苓白术散加减。外治疗法灌肠法适用于多发性息肉。选用具有收敛、软坚散结作用之 药液，方法如下:(1)6%明矾液 50mL 保留灌肠，每天 1 次。乌梅、海浮石各12g，五倍子6g，牡蛎、夏枯草各30g, 紫草、贯众各15g，浓煎为150-200mL,每次取50-80mL保 留灌肠，每天 I 次。其他疗法本病应采用综合治疗。对保守治疗效果不佳者，可采用结扎 或镜下套扎或手术切除等治疗。(1)结扎法适应证:低位带蒂息肉。操作方法:侧卧位或截石位，局部常规消毒，局部麻醉并扩 肛后，用食指将息肉轻轻拉出肛外，或在肛镜下用组织钳夹 住息肉轻轻拉出肛外，用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎，然 后切除息

8、肉。(2)套扎法本法是通过器械将胶圈套入息肉根部，利用胶圈较强的弹性 阻止血液循环，促使息肉缺血、坏死、脱落。适应证:低位带蒂息肉。禁忌证:同单纯结扎法。操作方法:让患者排便后取膝胸位或侧卧位；先行直肠指 诊，以排除其他病变；插入肛门镜，检查息肉位置及数目， 选定套扎部位，用套扎器行息肉套扎。(3)内镜下息肉切除术对中高位直肠息肉及结肠息肉，可以在结肠镜下行息肉圈套 电切或内镜下黏膜剥离术 (EMR) 。(4)直肠结肠切除术对高位多发性腺瘤，必要时可考虑行直肠结肠切除术。细目三 肛隐窝炎要点一 肛隐窝炎的并发症肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称 肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头

9、肥大。肛隐窝炎是肛周化 脓性疾病的重要诱因，因此对本病的早期诊断、治疗有积极 的意义。要点二 肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适 应证病因病机多因饮食不节，过食醇酒厚味、辛辣炙煿；或虫积骚扰，湿 热内生，下注肛部；或因肠燥便秘，破损染毒而成。主要症状自觉肛门部不适，排便时因粪便压迫肛隐窝，可感觉肛门疼 痛，一般不甚剧烈，数分钟内消失。若括约肌受刺激而挛缩 则疼痛加剧，常可出现不排便时的短时间阵发性刺痛，并波 及臀部和股后侧。急性期常伴便秘，粪便常带少许黏液，此 种黏液常在粪便前流出，有时混有血丝。若并发肛乳头肥 大，并从肛门脱出，可使肛门潮湿瘙痒。手术治疗的适应证(1)切开引流术适应证

10、:单纯肛隐窝炎或脓者；或有隐性漏管者。操作方法:肛门部皮肤常规消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉 下，取截石位或侧卧位，在双叶肛门镜下，暴露病灶，沿肛 隐窝作纵行切口，使引流通畅。术后每天便后坐浴、换药。(2)切除术适应证:本病伴肛乳头肥大者。操作方法:准备同上，在双叶肛门镜下，暴露病灶，将肛 窦、肛门瓣作纵行切口，并剥离至肛乳头根部，用止血钳夹 住肛乳头基底部，贯穿结扎切除。细目四 肛痈要点一 肛痈的定义及病因病机1.肛痈的定义肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿， 相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。由于发生的部位不 同，可有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓 肿、骨盆直肠间

11、隙脓肿。中医学对本病也有不同的称谓，如 脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其特点是多发病急骤，疼 痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。2.病因病机多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴 阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也 有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。现代医学认为，本病系由于肛腺感染后炎症向肛管直肠周围 间隙组织蔓延而成。要点二 肛痈的诊断1.临床表现发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异。如提肛肌 以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重，而局部症状轻； 提

12、肛肌以下的间腺脓肿，部位浅，局部红、肿、热、痛明 显，而全身症状较轻。肛门旁皮下脓肿发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显， 脓成按之有波动感，全身症状轻微。坐骨直肠间隙脓肿发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而 深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头 痛、食欲不振等症状，而后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳 痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门 指诊，患侧饱满，有明显压痛和波动感。骨盆直肠间隙脓肿位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显， 有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触及 患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。直肠后

13、间隙脓肿症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感， 骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有 明显的深部压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起 和波动感。本病 5-7 天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭 或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。2.实验室和其他辅助检查血常规:白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。超声波检查:有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌 和肛提肌的关系。要点三 肛痈的治疗肛痈的治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。1.辨证论治(1)热毒蕴结证证候:肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便 秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，皮

14、肤纸热。舌红， 苔薄黄，脉数。治法:清热解毒。方药:仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，如舌 苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。(2)火毒炽盛证证候:肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴 恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感 或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。治法:清热解毒透脓。方药:透脓散加减。(3)阴虚毒恋证证候:肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄， 疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少， 脉细数。治法:养阴清热，祛湿解毒。方药:青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者，加沙参、麦冬； 脾虚者，加白术、山药、扁豆；肾虚者，加龟甲、玄参，生 地改

15、熟地。2.外治(1)初起实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊 灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。(2)成脓 宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术 方法。(3)溃后用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按 肛漏处理。手术方法(1)脓肿一次切开法适应证:浅部脓肿。操作方法:在麻醉后，取截石位，局部消毒，于脓肿处切 口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时 寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织 切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。(2)一次切开挂线法适应证:高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓 肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后

16、间隙脓肿及马蹄形脓肿等。操作方法:麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于脓肿波动 明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充 分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水 冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形 (可切取脓腔壁送病理检 查)。然后用球头探针，自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔 地探查内口，另食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口 后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉 出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创 口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。(3)分次手术适用于体质虛弱或不愿住院治疗的深部脓肿。切口应在压痛 或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状， 须有足够长度，用红油膏纱条引流，以保持引流通畅。待形 成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好 者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。(4)术后处理酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素，以及缓泻 剂。术后每