内科-呼吸系统-第十章 间质性肺疾病+第十一章 肺血栓栓塞症

1、专题 4 呼吸系统重要体征（下）胸廓纵隔语颤叩诊呼吸音罗音COPD桶状-双侧过清音湿罗音或干湿罗音哮喘可桶状-双侧过清音干罗音为主大叶性肺炎-患侧增强实音或浊音，异常支气管或支气管肺泡呼吸音湿罗音为主胸腔积液患侧饱满可移向健侧或消失实音或浊音或消失，积液上方异常支气管或支气管肺泡呼吸音多无气胸患侧饱满可移向健侧或消失鼓音或消失多无肺泡性肺水肿-实音或浊音湿罗音为主肺不张患侧可移向患侧或消失实音或浊音或消失多无一、共有表现第十章间质性肺疾病(一)进行性呼吸困难、干咳少痰，Velcro 罗音/爆裂音、杵状指雪糕医学笔记elcro罗音属于细湿罗音（小水泡音，多在吸气末出现，常于两肺基底部（小的气道）

2、闻及，音调较高。(二)HRCT：网格、蜂窝影等网格：军团菌肺炎、间质性肺炎、间质性肺疾病等蜂窝：支扩、克雷伯杆菌肺炎、肺结核、间质性肺疾病等 2010-2013-2016阻塞性通气障碍限制性通气障碍常见疾病COPD、支气管哮喘、支扩、细支气管炎等间质性肺疾病（肺纤维化等）胸膜病变（胸腔积液、气胸等）ARDS 等特点气流流速下降为主（FEV1、FEV1/FVC、MMFR等）肺容积下降为主（RV、TLC、FVC等）FEV1/FVC正常或RV/TLC明显正常或略低氧血症最主要的机制、支气管哮喘：肺泡通气量间质性肺疾病：弥散障碍（co。肺泡蛋白沉着症-肺内分流。肺栓塞：VA/Q2016ARDS：肺内分

3、流二、特发性肺纤维化2007-2008-2009-2013-2016(一)临床表现Velcro 罗音/爆裂音、杵状指呼吸困难是最常见的表现，常伴干咳，呈进行性加重。半数患者可有杵状指。多闻及 罗音（爆裂音。(二)辅助检查HRCT：金标准（支扩也是。双下肺外带，病变以胸膜下、基底部分布为主呈网格状、蜂窝状改变。肺功能检查：限制性通气功能障碍、弥散降低。 雪糕医学笔记(三)治疗肺移植：最有效，因本病不可治愈。吡非尼酮、尼达尼布、高剂量乙酰半胱氨酸：有抗纤维化（抗氧化）作用,定程度上减慢肺功能的恶化。急性加重期的治疗氧疗（不推荐机械通气，这个病的主要原因就是缺氧（因为弥散障碍，用机械通气还有可能弄成

4、碱中毒）防控感染（不推荐常规用抗生素）对症支持治疗是主要治疗手段不推荐常规用糖皮质激素（激素有一定的抗纤维化和增加耐受的作用）三、结节病2015-2017(一)概述结节病属于肉芽肿性疾病（非干酪性肉芽肿）,病变主要侵犯肺、淋巴系统，其次是眼部和皮肤。(二)临床表现双侧肺门淋巴结肿大（最常见）、皮肤结节性红斑、冻疮样狼疮、葡萄膜炎结节性红斑结节病、白塞病、干燥综合征、炎症性肠病、结核性风湿症等干燥综合征更有特点的皮肤表现是紫癜样皮疹(三)辅助检查首选 X 线：双肺门淋巴结肿大、沿支气管血管束/淋巴管/合。分期表现0 期无表现I 期双肺门淋巴结肿大无肺部浸润影II 期双肺门淋巴结肿大有肺部浸润影I

5、II 期无肺门淋巴结肿大有肺部浸润影IV 期肺纤维化、蜂窝肺、肺大疱、肺气肿肺功能检查：限制性通气功能障碍、弥散降低。 雪糕医学笔记支气管镜及活检：金标准。可见黏膜呈铺路石样，非干酪性肉芽肿（不是结核的肉芽肿统称为非干酪性肉芽肿。(四)治疗无症状、肺功能正常、或轻微异常的 I、II、III期结节病：无需治疗。有症状时首选糖皮质激素（泼尼松，疗程 6-24个月。(五)鉴别诊断肺结节病肺结核病共同点CD4+T 细胞相关(结节病支气管肺泡灌洗液 BALF 以 CD4+T 细胞为主) 肉芽肿、肺上叶多见、肺门淋巴结肿大、蜂窝肺、结节性红斑治疗时间至少 6 个月（肺结核初治：强化期 2 个月，巩固期 4

6、 个月）肉芽肿非干酪性干酪性肺门淋巴结肿大双侧多为单侧PPD 试验多（-）多（+）疾病过敏性肺炎肺泡蛋白沉着症嗜酸性粒细胞性肺炎支气管肺泡灌洗/BALFCD8+T 细胞为主奶白色、稠厚、分层、PAS（+）嗜酸性粒细胞明显影像学磨玻璃斑片影的马赛克征地图样(磨玻璃样与正常组织分开) 不规则铺路石样蝴蝶样（肺门周围的肺泡渗出）肺水肿反转形状(肺外带肺泡渗出而中心带清晰，因为正常肺水肿分布在心脏旁边)备注鸽子/农民/空调肺低氧血症的主要机制：肺内分流治疗：全肺灌洗治疗：糖皮质激素助记我对马赛克过敏牛奶撒了一地-CD8+T 细胞为主：再障、ITP、过敏性肺炎（不再爱过）雪糕医学笔记一、概述第十一章肺血

7、栓栓塞症(一)栓塞和栓子：循环血液中不溶于血液的异常物质随血流运行阻塞血管腔的过程称为栓塞。阻塞血管腔的异常物质称为栓子，例如血栓、脂肪、羊水、空气等。(二)肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞来自静脉系统或右心的血栓栓子阻塞肺动脉或其分支血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现， 两者合称为静脉血栓栓塞症(三)静脉血栓栓塞症的危险因素（年龄是独立危险因素）静脉系统内皮损伤：骨折、创伤、手术（应激、中心静脉置管、吸烟、静脉内化疗。静脉血液淤滞：长途航空、瘫痪、急性内科疾病住院（制动血液高凝状态：高龄、恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、避孕药、肥

8、胖、肾病综合征。其中年龄是独立的危险因素，尤其是40岁者。二、临床表现2011-2014制动、骨折、服避孕药或高龄等下肢深静脉血栓形成（常致单侧下肢肿痛）突发呼吸困难和气促、胸痛、晕厥、过度通气（PaO2 和 PaCO2） P2 亢进及通常分裂、右心功能不全（颈静脉充盈等）肾静脉血栓形成：常为单侧或双侧不对称下肢肿胀、疼痛雪糕医学笔记最常见：呼吸困难和气促，尤以活动后明显胸痛：心绞痛样、胸膜炎性晕厥：可为唯一或首发症状咯血：常为少量咯血（20%患者出现三联征同时出现呼吸困难+胸痛+咯血）心动过速，P2 亢进及通常分裂，右心功能不全（颈静脉怒张、三尖瓣区收缩期杂音等）肺栓塞血流动力学改变：缩栓子

9、机械阻塞 缩三、检查(一)疑诊检查肺动脉高压右心室扩大，右心衰竭室间隔左移左心排血量低血压、休克冠脉灌注心绞痛超声：诊断深静脉血栓形成-二聚体（纤溶标志物：500 排除诊断肺血栓栓塞症（敏感性高+特异性差）动脉血气分析：过度通气，PaO2，PaCO2（可导致呼吸性碱中毒）X线：局部肺透亮度增加超声心动图：危险分层心电图：以窦性心动过速最常见雪糕医学笔记(二)确诊检查首选 肺动脉造影：低密度2014金标准：肺动脉造影/DSA放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：不匹配2007磁共振肺动脉造影血管性疾病的金标准多为血管造影/DSA，例如冠心病金标准是冠脉造影/DSA。四、治疗抗凝抗板溶栓药物生

10、理 P52。(一)抗凝（最基本治疗）疗程：危险因素短期可消除（服雌激素或临时制动：320017栓子来源不明的首发病理：6个月复发或危险因素长期存在：12个月甚至终身雪糕医学笔记常用抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠、华法林、新型直接口服抗凝药。普通肝素使用后若导致血小板，可用磺达肝素替代。(二)溶栓2010-2013-2014-2017-2018-2019溶栓生理 P52-53低危中危高危（大面积）血压正常正常收缩压90（休克）或降低40mmHg右心功能不全无有有治疗不溶栓直接抗凝先抗凝可考虑溶栓先溶栓（时间窗14 天）再抗凝首先看血压BP90/60（血压低我溶栓）高危首选溶栓右心功能中危首选抗凝BP90/60（血压正常我抗凝）右心功能正常低危首选抗凝五、特发性肺动脉高压(一)辅助检查：首选超声心动图，金标准心导管。(二)