医学资料第六章临床药学

1、章临床药学 教学要求： 1、掌握临床药学的概念和内容，合理用药、药品不良反应的概念。 2、熟悉TDM的概念、内容及意义。 3、了解临床药师必备条件、治疗药物检测的条件和工作流程、需要检测的药物指征等。 重点：临床药学、TDM、合理用药、药品不良反应等基本概念；临床药学的基本内容。第一节 临床药学概述一、 临床药学的概念和研究内容： （一）临床药学（Clinicalpharmacy） 是随着现代药剂学、临床药理学和治疗学在临床上的结合而形成的一门综合性药学分支学科。它以患者为中心，以药学为基础，以合理用药为核心，药师参与临床药物治疗，提高药物治疗水平，达到药物使用安全、有效、经济、适当的目的。

2、（二）临床药学的主要内容： 1、药师参与临床药物治疗：这是临床药学最基本和重要的工作。药师深入临床第一线，参与查房、会诊、抢救、病案讨论等，帮助医师选择治疗药物，指导合理用药；介绍相关的药物情况，解答医护人员提出的药物治疗、相互作用、配伍禁忌以及药物不良反应等方面的问题；对病人进行服药指导；建立药历，对药物治疗的全过程进行监护和处理。 2、治疗药物监测（TDM ）：对重点药物进行体内浓度，尤其是血药浓度的监测，实现治疗个体化，提高疗效，减少毒性。 3、研究药物不良反应：收集、分析和研究药物不良反应，及时上报，减少药源性疾病的发生。 4、药学信息服务：收集、整理、分析、反馈药物使用信息。提供有关

3、药物咨询服务，宣传合理用药知识。 5、处方分析：建立药历档案，分析临床用药，开展药物评价，为合理用药提供依据。 6、药学科研：结合临床开展药动学和药效学、新制剂等研究。 7、 培训教育：对医生、护士、患者进行药学知识的培训教育。二、临床药师必备条件和主要职责： 临床药师必备条件： 临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任 . 第二节 合理用药一、合理用药的概念和意义 1985年，世界卫生组织在肯尼亚首都内罗毕召开会议，首次将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药价对患者及其社区内最为

4、低廉。” 我们一般理解为：安全、有效、适时、经济地使用药物。合理用药的意义： 全球有1/3的病人死于不合理用药。 在我国随着临床医药发展的需要，药物品种日趋增多，药物不良反应所造成的药物性损害（简称“药害”）已成为主要致死疾病之一，位于心脏病、癌症、肺病、中风之后，居第五位。 目前我国的大型综合医院，普遍存在专科过细的状况，很多专科医生只会看自己本专业的病。 有些病人患有几种疾病，如果要看这几种病，就要分别到几个科室就诊。结果每个科室开一张处方，很多种药就集中到同一病人身上了，药物之间的不良反应就可能发生，不但治不好病，还会引发新的药物性疾病。 实例： 有这样一个老人，有一天他在门诊看完（看了

5、心血管、肾内科、眼科、皮肤科），一共拿了七张处方，西药、中成药有23种之多，其中降压药就开了三类七种。 经了解，该病人的主病是高血压病，血压一高就头痛、眼胀、双眼充血、发痒，吃一段时间降压药又发生皮肤掻痒、下肢水肿，因此看了几个科。这个医生把病人的处方进行了调整，选择了2种降压药，2种维生素，一种外用药，2周后病人前来复诊，症状全部改善。二、不合理用药及相关因素： （一）不合理用药的表现及后果： 不合理用药：无明确指征用药、不恰当选药、超适应症用药、多药并用、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等 。 例如：抗生素 解热镇痛药 激素 （二）不合理用药的相关因素： 1、人的因素： 2、科研

6、水平问题： 3、其他：实例解析：P91、93三、特殊人群的合理用药： （一）老年人： 我国药典规定60岁以上老年人剂量一般是成人的3/4。 （二）小儿： 剂量要根据体重计算。 （三）妇女： 对妊娠、哺乳期妇女特别要注意禁用和慎用药物。第三节 治疗药物监测一、治疗药物监测的概念及意义： 近20年来，治疗药物监测（ therapeutic drug monitoring ，TDM） 成为临床药学研究的重要内容之一，主要通过监测药物在病人血里的浓度（血药浓度）或尿里的浓度（尿药浓度）或其它体液中的浓度，经过计算，比较正确地得出该药物对于该病人的较好的治疗方案。其中最常用的为血药浓度监测。 测定了血药

7、浓度后，药物在体内的处置过程可用数学模型阐明，形成药物动力学； 测定了血药浓度后，就有了药物在治疗过程中的疗效及毒副作用的定量标准，利用这些标准调整临床用药剂量和给药方案，形成临床药效学； 测定了血药浓度后，对不同剂型在生物体内呈现的生物效应进行阐明，并对这些剂型的生物利用度作出定量解释，形成生物药剂学。二、治疗药物监测的条件和工作流程： （一）治疗药物监测的条件和方法： 1、建立合格的TDM实验室 2、常用方法是分光光度法、色谱法、免疫学方法 3、相对应的仪器设备 4、经专门培训的技术人员 （二）治疗药物监测的工作流程和个体用药方案设计： 大体可分为：申请、取样、测定、数据处理、结果分析五步

8、。 1、 申请：临床提出申请，填写申请表。说明要测定什么药物，病人的有关情况及用药的详细情况，明确监测的目的。 2、取样： 测定样品除了血浆、血清及全血外， 还可以测定唾液，尿液或脑脊液等体液中药物的浓度。3、测定：常用的方法有分光光度法、色谱法和免疫学方法。4、数据处理：5、结果解释：三、需要监测的药物和情况： 1、治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物，如地高辛，毒性反应的发生率为35%，且剂量不足和剂量过量的临床症状十分相似，通过监测，调整剂量，既做到有效，又可降低和避免毒性反应的发生。 2、具有非线性药动学特性的药物，如保泰松苯妥英钠、水杨酸钠等，当剂量增加到一定程度时，再稍加量即会

9、引起血药浓度的明显增高，毒性也有不同程度的增加。 3、药代动力学个体差异大的药物，同一剂量的某些药物给药后，个体之间血药水平差距很大，有些患者出现毒性反应，如三环类抗抑郁药物。 4. 药物中毒与无效时均危险的药物，如抗排异药物。5、毒性反应与疾病本身症状难以区分的药物，不易判断是药物剂量不足还是过量中毒所致，如地高辛等。6、血药浓度与药效关系密切，有效治疗浓度范围已经确定的药物。7、患者重要脏器病变，使药物体内过程明显改变的情况。8、临床治疗失败会带来严重后果的药物。如利多卡因。第四节 药品不良反应监测一、药品不良反应概述（一）药物不良反应的定义： 药物不良反应（Adverse Drug Re

10、action， ADR）是指在预防、诊断或治疗疾病过程中虽然按正常用法、用量使用药物，但仍然发生的不利反应。 ADR 所涉及内容： 药物的副作用、 毒性作用、 过度作用、 药剂效应、 后遗反应、 变态反应、特异质反应、继发反应、撤药反应、依赖性及“三致”作用。（二） 药品不良反应的分类： A 型不良反应：与剂量有关， 如镇静催眠药引起的中枢神经系统抑制随剂量增加而加重。 可预测，人群中发生率高，死亡率低。可通过调整剂量而加以防范。 B 型不良反应：与药物剂量无关，人群发生率低（5%），不可预测，但死亡率高。与病人特异体质有关，只有在病人接触到药物时才发现，所以较难预防。例如：青霉素。 C型不良反应：（三）药品不良反应发生的原因：1、药物因素：2、机体因素：3、其他因素：二、药品不良反应监测 药品不良反应监测是药师临床药学工作的一个重要内容，要及时收集、上报、分析出现的药品不良反应。 （一）药品不良反应监测的报告程序和要求：药物不良反应申报流程（二）药品不良反应监测的范围：（三）药品不良反应监测的方法：1、自