小儿发热的诊断思路

1、小儿发烧诊疗思绪第1页发 热 概 念低热口温37.5 肛温38.0 一日间体温变动1.0-1.2 中等度热38.1 39.0 高热39.1 41.0 超高热41 定义：机体在致热原作用下或各种引发体温调整中枢功效障碍时，体温升高超出正常范围。第2页 生理体温改变及影响原因基础体温性别：男性 女性由儿童到17岁期间降低 0.5由儿童到13岁期间降低 0.5排卵升高0.5早晚改变早低，晚高，相差1 运动猛烈运动后，体温会升高1 饮食和消化升高0.5 -1 外界温度和衣着程度不一样第3页 发烧机制第4页致 热 原定义 能引发人体或动物发烧物质 分类 1.外源性致热原： 微生物病原体及其产物，如细菌、

2、病毒； 炎性渗出物及无菌性坏死组织； 抗原抗体复合物； 一些类固醇物质，如原胆烷醇酮； 多糖体成份及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。 2.内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等第5页内 生 致 热 原 内生致热原作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新发觉内生致热原干扰素肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1第6页发 热 基 本 环 节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发烧激活物单核细胞 直接OVLT下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高 第7页 发 热 热 型 与 疾 病稽留热大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高

3、热期弛张热风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎症等间歇热疟疾、肾盂肾炎波状热布氏杆菌病回归热回归热、霍奇金病不规则热风湿热、结核病、感染性心内膜炎、流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、恶性肿瘤等 第8页 发 热 待 查（fever of unknown origin,FUO） 定义：发烧病人，经常规检验和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊疗不 能明确，称为发烧待查。第9页诊疗标准 国内：病程2周以上，体温屡次超出37.5， 经完整病史问询、详细体检后仍不能 明确诊疗者。 国外：病程3周以上，体温超出38.3，入院1 周仍不能明确诊疗者。 第10页观察热程与伴随症状仔细追问病史全 面 反 复 体 格 检

4、 查实 验 室 检 查诊疗性治疗临床诊疗步骤 第11页临床诊疗步骤（1） 观察热程与伴随症状热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停顿发烧，为感染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。第12页 发烧伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，依据对应特点做出诊疗 。第13页 包含： 发烧病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 业余兴趣史临床诊疗步骤（2） 仔细追问病史第14页病 史 线 索（1）病史可能疾病药品和有毒物质接触史药品热、烟雾

5、热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病、斑点热群立克次体动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常类肉瘤性脑膜炎、高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、 高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热第15页病 史 线 索（2）病史可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、

6、高安血管炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎第16页临床诊疗步骤（3） 全 面 反 复 体 格 检 查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节粟粒性结核；心脏杂音改变感染性心内膜炎。 第17页血、尿常规，肝功效，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、本身抗体；CT、MRI、放射性核素、活组织检验。

7、临床诊疗步骤（4）实 验 室 检 查第18页临床诊疗步骤（5） 诊疗性治疗在不影响深入检验情况下，按可能性较大病因进行诊疗性治疗，期待取得疗效而做出临床诊疗；应选取特异性强、疗效确切及安全性大药品，剂量充分并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药品；疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等疾病可行诊疗性治疗第19页引 起 发 热 常 见 病 因发烧性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发烧 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药品热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结

8、节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术组织损伤、内出血、大 血肿创伤及烧伤等 神经源性发烧 脑出血、脑干伤、植物神经功效紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热第20页原 因 不 明 发 热 诊 断 步 骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于原因不明发烧口温、肛温同时测定，证实体温是升高， 同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细问询病史及体格检验 作对应诊疗试验追踪检验 全血常规、血沉、尿液检验与细菌培养、胸部X 线检验、血清生化检验、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白

9、、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作对应诊疗试验追踪检验 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检验、追踪 异常发觉 是无异常理学检验发觉 无异常不是不是有异常发觉 一项或多项异常无 是第21页 镓扫描、腹部CT 追踪对应发觉 肝、骨髓活组织检验或需氧厌氧培养、真菌培养 作对应检验 好像首次接触病人一样重复病史及理学检验，复习 追踪 全部 试验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗疾病中最相同一个作治疗试验：血培养 作为不明原因热（FOU） 诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发觉阴性阴性阴性阴性第22页病 因 诊 断 分 析 （

10、1）感 染 性 发 热 结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症腹腔内脓肿或其它部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其它各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染 第23页系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎药品热亚急性甲状腺炎Still病混合性结缔组织病 病 因 诊 断 分 析 （2） 结缔组织疾病第24页淋巴瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其它实体肿瘤（肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病 因 诊 断 分 析 （3） 肿瘤 第25页肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、不足回肠炎、老年性颞动脉炎等）伪装热家族性地中海热周期热病 因 诊 断 分 析 （4） 其它第26页发烧药品治疗第2

11、7页糖 皮 质 激 素 治 疗含有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；普通情况下不用，少数情况（疑有药品热、Still病等慎用）；滥用改变原有热型和临床表现，使诊疗发生困难，长久应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。第28页抗 菌 药 物对急性高热患者，疑为感染性发烧且严重时，在必要试验室检验和各种培养标本采取后，依据初步临床诊疗以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检验阳性率；造成药品热、二重感染；干扰原发病诊疗和处理。第29页发 热 处 理 原 则 以下情况应及时解热适合用于高热；连续发烧不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄中度发烧；病因明确长久发烧性疾病等恶性肿瘤患

12、者（连续发烧加重病体消耗）心肌劳损者（发烧加重心肌负荷）选取适宜解热办法 加强对高热或持久发烧病人护理 第30页物 理 降 温 可作为紧急降温办法；温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27 ）。第31页正确和全方面认识解热药品第32页解热镇痛抗炎药 定义：指一类含有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用药品。 共同作用基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG）生物合成，从而发挥疗效。第33页常 用 解 热 机制针对发烧病因针对发烧机制中心步骤：干扰或阻止EP合成和释放，包含阻止或降低激活物产生或发挥作用妨碍或反抗EP对体温调整中枢作用阻断发烧介质合成

13、以上办法可造成上升调定点下降而退热当前临床上采取解热药包含化学解热药和类固醇解热药 第34页解 热 镇 痛 药 共 同 作 用第35页退 热 药 作 用 机 制解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度大小与它们药理作用强弱相一致解热镇痛药只能使发烧者体温下降，而对正常体温没有影响服用解热阵痛药品抑制 PG合成酶（环加氧酶）前列腺素（PGE1）合成、释放降低恢复体温中枢正常反应性使外周血管扩张并排汗体温恢复正常第36页常 用 退 热 药 物 分 类苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）有机酸类：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸） 第37页世界卫生组织（WHO）推荐对乙酰氨基酚为儿童安全退热药品首选，含有安全系数高，疗效好优点38第38页幼儿及体温在40