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文档简介

1、护理查房讲座2011级护理本科张正锋2012年9月26日入院记录姓名；李明美 性别；女床号；N26 住院号；1055599年龄；68 婚姻状况；已婚民族；汉族 职业；无出生地；贵州省遵义市红花岗区病史陈述者；病人本人入院日期；2014-09-15病例特点主诉；劳力性气促20+年，加重伴胸闷2周现病史；20+年前患者无明显诱因出现劳力性气促及胸闷。入我院心内科，在病程中出现一过性右上肢体无力，持续约数分钟，未予以重视。一周前突发左侧肢体无力，不能言语，请我科会诊后，我科考虑“脑栓塞”转入我科继续治疗。既往史；糖尿病4+年，规律服药，定期监测血糖。最近空腹指尖血糖8+mmol/L；否认“高血压、冠

2、心病、肿瘤”等遗传疾病。否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。个人史；无特殊不良嗜好，未到过流行病疫区。婚姻史；适龄婚育。家族史；否认家族性遗传病史。体格检查 T 36.8 P 70次/分 R 20次/分 BP 132/71mmHg 神志清楚，查体合作，腹型肥胖，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张，肝颈征阴性。甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音粗，双肺底未及湿罗音。心界左下扩大，心率90次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可及收缩期杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢水肿。生理反射存在，远动性失语，双侧瞳孔等圆，3mm，光敏。右上肢肌力4级，左上肢肌

3、力0级，右下肢肌力4级，左下肢肌力1级，病理反射未引出。医疗诊断1、脑栓塞2、风湿性心脏瓣膜病3、2型糖尿病4、动脉斑块形成常见护理诊断/问题1、急性/慢性意思障碍 与脑功能受损有关2、有受伤的危险 与意识障碍、肢体瘫痪有关3、有误吸的危险 与病人呕吐有关4、低效型呼吸形态 与肺部感染、呼吸道痰液黏稠有关5、营养失调：低于机体需要量6、有皮肤完整性受损的危险 与长久卧床休息有关7、躯体活动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪有关8、潜在并发症：猝死 脑疝9、焦虑 担心疾病预后护理措施1、一般护理（1）休息与饮食：保持环境的安静、舒适，清醒患者宜采取平卧位，以便较多血液供给脑部，有意识障碍的患者应采取侧卧

4、位，并抬高头部，禁用冷疗。经口或鼻饲管，给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素饮食；根据病情多给予谷类食物、芹菜，香蕉、苹果等高纤维食品，以防止便秘。（2）生活护理：协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等。保持床单位整洁干燥，对不能自行翻身的患者每2h翻身一次，早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。5、心理护理 提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息，关心尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正确面对疾病，克服悲观情绪。鼓励患者做力所能及的事情，不要过分依赖家属。并例举过往的成功病例，帮助患者建立康复的信心。护理评价经过治疗和护理：1、意识障碍无进一步加重，逐渐恢复清醒；2、学会正确摆

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