护理文书书写201303011课件

1、 护理文书书写培训新安国际医院护理部金钰梅 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。 在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展有着十分重要的意义。 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，本规范根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）、卫生部关于印发的通知（卫医政发20

2、1011号）、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫医政发2010125号）、浙江省护理质控中心关于下发浙江省护理病历书写基本规范的通知（2010，6号文件）要求制定。一、护理文书书写的基本要求 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。客观、真实、准确、及时、完整、规范。1、质量要求2、书写人员要求1）须为正式注册护士。2）实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。3）具有执业资格并注册的进修护士，应当由医疗机构根据其胜

3、任本专业工作实际情况认定后书写病历。5、修改要求护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 6、记录时间要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、护理文书书写的类别各类交接记录单入院护理评估表、护理记录单手术清点记录单医嘱单体温单护理文书均可以采用表格式进行书写。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将

4、第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2依次类推。（3）生命体征项目栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。4042之间的记录： 应当用红色水笔填写以下相应项： 入院 转入 手术 分娩 出院 机械通气 死亡除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温表示法体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 体温不升时，可将“不升”二字

5、写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（4）特殊项目栏（体温单底栏）主要记录体重、血压、大便次数、入量、出量(尿量)、腹围等。 体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱和病情测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1次并记录；患者病重或特殊原因无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。单位：公斤（kg）。 血压记录：记录频次：入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱每周测血压一次，并记录。如为下肢血压应当标注；高血压、冠心病、消化道出血病人如无医嘱，每天测血压至少1次，并做好记录。测血压2次/日的，可以记录在体温单上，

6、3次/日的，记录在护理记录单上。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。单位: 毫米汞柱（mmHg）。 大便记录 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。 入量记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。 出量记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写

7、1次。单位：毫升（ml）。 2）注意事项测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。 空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 电子病历符号的应用：建议由各医院自行规定，在表格下方说明，医护统一认识即可。（二） 医嘱单1）医嘱执行的法律性 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医师应当及时在电脑中录入医嘱，护士负

8、责处理和执行相关医嘱。 长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 临时医嘱单临时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。2）执行医嘱的时限性长期医嘱单上的执行时间和护士签名，

9、为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 护士如需执行长期备用医嘱（PRN），应由医师在临时医嘱单上开具1次，护士注明执行时间并签名。临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行的则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱时间和护士签名。3）有关医嘱执行签名的一些规定 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。 输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对/

10、执行者均应双签名，并注明核对时间（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。 药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。皮试结果必须在相应的注射、输液单上注明。医嘱单在最后打印时，医护要及时沟通，确认护士没有漏签名；临时医嘱时间要符合，执行者每条及时签名；（三）入院护理评估单入院护理评估单主要采取打钩的方式对新入院病人进行系统评估，要求在本班内完成，护士长或护理组长在24内完成审核并签名。（四）护理记录单护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）

11、、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，各级医院可根据本院的具体情况自行设计。记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。1）适用范围护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/一级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。2）楣栏部分楣栏项目包括：科别、床号、姓名、住院号3）填写内容体温:单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。脉搏:单位为次/分

12、，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。呼吸:单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血压:单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。出入量:a入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。根据底栏项目填写相应的字母和量。b出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。根据底栏项目填写相应的字母和量。意识:根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。经皮血氧饱和度

13、:根据实际填写数值，单位为%。疼痛：单位为分。根据疼痛评分尺（0-10分）由患者自评，将分值填入相应栏内，不需要填写单位。压疮、跌倒评分：首班须评估并记录相应的分值，以后根据患者病情、用药情况等有变化时评估记录；其中危重患者班班评估记录，其它高危患者至少每周评估记录一次。 管道情况:主要记录管道是否通畅、固定是否妥当、标识是否清晰，正常在相应栏内写通畅，如有异常，在护理记录中用文字体现。基础护理：根据底栏项目分别填入相应的字母。病情观察及护理措施。简要记录患者病情变化，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。空栏可根据专科特点填写评估项目。特殊专科病人可制定专科评估记录单，如血糖监测

14、记录单、骨科患者肢体血液循环情况记录单、妇科记录单、膀胱冲洗记录单、生命体征记录单等。4）护理记录的书写频率 尽量采用时点记录法，记录频次视病情需要而定，重症监护、特别护理患者班班记录；一级护理患者每天至少记录1次，遇病情有变化，应随时记录。特殊情况下的生命体征记录要求：原则上按医嘱要求进行监测和记录，有病情变化随时记录。如无医嘱要求，特级护理每小时评估记录1次血压、脉搏/心率、呼吸；一级护理患者至少每2-4小时评估记录1次。患者入手术室前、出院前评估记录1次体温、血压、脉搏/心率、呼吸；特殊检查治疗（如胃镜、肠镜、纤支镜、ERCP、各种介入治疗等）前后评估记录1次血压、脉搏/心率、呼吸；使用

15、吗啡、杜冷丁等麻醉药品前后评估记录1次血压、脉搏/心率、呼吸。 书写应在班内完成。 如因抢救病人而没有及时记录，应在6小时内据实补记。5）各时段护理记录书写要求1、首次护理记录内容首次护理记录内容包括入院诊断、 入院时的主要症状和体征、 过敏史、跌倒、压疮ADL评分、主要治疗和护理处置、健康宣教、效果评价等。2、手术患者护理记录内容1）手术前护理记录 术前若有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等也应予以记录，并记录送手术室的时间，认真核对患者身份、手术部位及术前准备情况，填写手术患者核对交接单。2）手术清点记录单手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记

16、录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，输血的病人应有血型、用血量记录，并由巡回护士和手术器械护士核对/执行签名。3）手术安全核查表手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。4）手术后护理记录 重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、术后诊断、麻醉清醒状态、生命体征、伤口疼痛和敷料情况

17、、管道情况、主要治疗和护理措施等。以后根据需要记录。3、转入护理记录内容记录转科时间，入科后的护理评估、措施等。4、转出护理记录内容1）记录将要转入的科室名称，转科患者需填写转科交接核对单，如为危重患者，需携带护送登记本。5、抢救及死亡护理记录内容如实记录配合抢救情况及死亡时间等。6、出院记录:评估记录体温、血压、脉搏/心率、呼吸，记录出院宣教等。 6）其他相关内容书写要求说明1、实验室检查结果记录一般情况不需记录，但与治疗护理措施密切相关的结果应记录尤其是危急值必须记录。2、出入量的记录要求1）根据医嘱要求记录24小时出入量，如无医嘱病危患者应记录24小时出入量；有引流管道的患者必须记录引流

18、量。大面积烧伤休克期出入量记录按省护理中心（2009.9）要求执行。2）出入量随时记录，总量每24小时总结，不能用代码或简称，必须用中文全称，时间段为7时至次日7时，同时记录于体温单上。（记录格式：2013.03.01，07：0003.02,07:00，总入量（或总输液量） ml,总出量（或总尿量） ml） 3）一般患者需记录24小时尿量时，可记录在专用出入量记录单上（不存档）。总量记录在体温单上。3、各种导管评估记录1）记录置入时间和导管置入（或外露）长度，做好标识。2）拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过。3）每班评估管道部位、留置时间、深度（根据导管特

19、点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等，正常在管道栏内写通畅，有异常及时记录。4、压疮、跌倒/坠床危险因素评分记录（评分表、申报表不存档）入院时立即进行评分，并在护理记录单上记录分值；若为高危患者，填写高危评分表；针对危险因素记录主要预防措施；以后根据患者病情、用药情况等有变化时评估记录，高危患者至少每周评估记录一次，高危评分表和护理记录单必须同时记录。高危患者需作好每班交接登记。带入压疮和科内发生的压疮按护理部相关规定记录。5、长期医嘱执行单记录要求护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录执行时间，输液及巡视时间可记录在输液瓶上。执行单按年-月-日整理保管，保存1年。7、有关儿科患者监测血压的问题：建议5岁的小儿，在没有