督查表格(急诊)

1、溧水区人民医院等级医院评审督查表（急诊科）检查内容是否存在问题整改时限消防管理1 、 科室是否有消防应急预案：如火灾。2、个人是否知道自己在火灾中的职责。保护病人隐私1 、多人病室各病床之间是否有间隔设施。（实地查看）2、医务人员是自觉保护病人隐私。（随机抽查）3、 门急诊检查床是否有隔帘。（查实地）无烟医院管理1 、科室是否有工作人员在工作场所吸烟。2、是否对吸烟的病人进行戒烟教育。人事管理1 、未取得执业资格的工作人员是否经过医院授权在上级医师 （含护理、医技）指导下执业。2、有科级的人员紧急替代程序或方案，并有紧急替代人员的有效的联络方式。3、科室是否有卫生专业技术人员考核记录与评价。4

2、、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，并有考核记录。（查资料、访谈个人）5、对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训记录。 （查资料）6、无毕业三年以下的医护人员独立执业。（查资料、查现场）7、急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。（查病历）院务管理1 、工作人员是否知晓本岗位的职责。2、工作人员是否知晓本岗位相关法律法规。3、 “三重一大”的含义， 今年我院的三重一大事项。4、医院的院训、宗旨、院景是什么。设备管理1 、科室急救类、生命支持类医学装备是否时刻保持待用状态。（查现场）2、医务人员是否知晓医学装备应急管理和替代程序。（访谈个人）药事管理1 、科室的麻精药品是否实行“三级管

3、理”和“五专”管理。 （实地访视）2、科室是否有急救药品管理和使用的制度。（查阅资料）3、医护人员是否知晓药品不良事件与药害事件的处理措施。 （访谈个人）院感管理1 、科室是否有兼职的院感人员。2、 医务人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等戴上手套。（查现场）3、是否知晓职业防护和职业暴露处置流程。（访谈个人）4、是否知晓传染病报卡的相关知识：如： 甲类传染病的报告时限。（访谈个人）5、科室是否有手卫生培训记录。 （查资料）6、科室对手卫生执行情况有监督检查，有整改措施，并有记录。（查资料）7、 手卫生知识知晓率100%。（访谈个人）8、 是否会六步洗手法。（查现场）科室质量管理1 、设有妇产

4、科、儿科专业急诊工作，提供“24 小时 7 天”不间断服务。（排班表）2、科室是否实行科主任、诊疗小组的三级管理。（ 查资料）3、科室是否有质量与安全小组，是否有质量与安全指标，并有小组活动记录。（查资料并有统计数据）4、是否有本科室的临床诊疗指南（前10 位病种）： （查资料）5、对本专业常用临床操作技术和临床诊疗规范的有学习记录。（查资料、访谈个人）6、 是否有用药指导规范。（查资料）7 、是否对“三基”有培训，并有记录。（查资料）8、科主任或护士长能运用一种或更多的质量管理工具进行科室管理。（查资料、访谈科主任和护士长）9、工作人员是否掌握核心制度：如首诊负责制。（抽查个人）10 、是否

5、尊重病人的民族习惯和宗教信仰，能否举例说明。11 、有重大突发事件医疗抢救（演练）记录。（查资料）12 、有急诊、检诊分诊制度，急危重患者与一般患者实施分区就治。（红、黄、绿区）。13 、在急会诊病历中体现了时限要求。（查病历）14 、是否知晓应急预案，如病人突发意外处理预案等。医嘱管理1 、是否知晓医嘱开具的格式与要求。（抽查医生）2、是否知晓模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。（访谈医生的护士）3、是否知晓口头医嘱的执行程序。（访谈护士）危急值管理1 、是否知晓危急值及报告的流程。抽查个人2、危急值登记本填写规范完整。查资料病人安全管理1 、 医务人员是否知晓“十大安全目标”。 （访谈个人）2

6、、是否知晓医疗（不良）事件的报告流程。（访谈个人）3、在诊疗过程中至少用2 种方式核对病人身份。（实地访视）4、重点科室、重点部门是否使用“腕带”作为病人的身份识别。（实地访视）5、对住院病人是否有跌倒、坠床的评估。（查病历）6、是否有病人跌倒、坠床的处理制度及上报流程，医务人员是否知晓。（查资料、访谈个人）病历书写管理1 、是否知晓急诊病历书写规范。 （抽查医师、查阅病历）2、是否填写患者病情评估单 。 （查病历）3、在进行特殊检查、特殊治疗、施行手术的时候是否签病人知情同意书。 （查资料）4、诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，三级医师负责制并在病历中体现。（抽查病历）5、诊疗方案或计划是否记录于病历中。（抽查病历）6、是否落实会诊制度、会诊医师资质、会诊时限及记录书写是否符合要求。（ 抽查病历）7、重症疑难病例是否实行多科联合会诊，并有记录。（查病历和相关资料）8、 检查、检验是否合理。（抽查病历）9、检查、检验结果是否在病历中有体现分析、评价。（抽查病历）10 、病案首页主要诊断合格率达100% 。11 、 “急诊留观病历首页”各种信息填写正确率95